TRAITEMENT MEDICAL DU GLAUCOME
TRAITEMENT MEDICAL DU GLAUCOME
INTRODUCTION :
Le traitement du glaucome,peut etre medical par laser ou chirurgical.
Son but est esentiellement de faire abaisser la PIO .Toutes les etudes multientriques demontrent avec evidence que la baisse de la PIO ralentit la progression de la maladie.
La majorité des cliniciens commencent en general par un traitement medical topique suivi du laser et envisagent en dernier recours la chirurgie lorsque la PIO n’est pas bien controlée.
COLLYRES :
Un collyre comprend un principe actif, un agent conservateur (en regle du chlorure de benzalkonium) et des agents adjuvants permettant d’ajuster la tonicité,l’osmolarité,la solubilité, la viscosité et la stabilité.
Les molécules utilisées dans le traitement du glaucome à angle ouvert ont toutes pour action d’abaisser la pression oculaire . Elles comprennent les parasympathomimétiques, les B bloquant, les alpha 2 agonistes, les inhibiteurs locaux de l’anhydrase carbonique et récemment les prostaglandines .
Ces molecules agissent soit en augmentant l’evacuation de l’HA au niveau du …………………. Schlemm (agonistes cholinergiques) ou de la voie uvéosclérale (prostaglandines,alpha 2 agonistes), soit en diminuant la prduction de l’HA (beta-bloquant, alpha2-agonistes,inhibiteurs locaux de l’anhdrase carbonique) .
PROSTAGLANDINES :
Les prostaglandines sont le latanoprost 0.005% (xalatan), le bimatropost 0 .03% ( ………………….. travoprost 0.004% (travatan) utilisé une fois par jour le soir au coucher et ……………………. (rescula) 0.15% instillé deux fois par jour .
MECANISME D’ACTION :
Les prostaglandines agissent par ouverture de la voie uvéosclérale.La voie uveosclerale est une voie annexe d’evacuation de l’HA qui débute à la base de l’iris pour se poursuivre a travers le muscle ciliaire dans l’espace supraciliaire puis supra choroidien.les prostaglandines modifient le metabolisme du collagene présent dans ces espaces intercellulaires qui deviennent plus permeables en augmentant la production et la liberation des métallopreoteinase.les récepteurs impliqués dans cette modulation de la matrie extraellulaire sont les recepteurs des prostaglandines.
Le LATANOPROST (XALATAN) constitue actuellement un traitement de choix de premiere intention.
CONTRE INDICATION :
Chez les patients asthmatiques, aux ATCD d’uveite, d’herpes et d’oedeme maculaire.
Beta-bloquants :
Les beta-bloquants reduisent la PIO par diminution de la syntese d’HA et peuvent etre utilisés dans tous les types de glaucome,quel que soit l’angle iridocornéen.Ils entrainent unediminution de la secretion d’HA au nivau de l’epithelium des procés ciliaire et une moindre ultrafiltration par reduction du debit sanguin capillaire. Les beta-bloquants ne modifient pas l’evacuation trbéculaire.
Il existe des beta-bloquants non selectifs (timolol,cartéolol,lévobunol,métipranolol) et séléctifs (bétaxolol) beta 1 selectivité.
CONTRE INDICATIONS :
Les betabloquants provoquent un ralentissement du rythme cardiaque, une reduction de la contractilité du cœur et une reduction de la pression artérielle.En cas de bloc auriculoventriculaire, les betabloquants par le ralentissement de la conductionqu’ils entrainent,peuvent favoriser une arythmie .
Le blocage des reepteurs de type B2 au niveau de la musculature bronchique peut déclencher des decompensations aigues chez les malades asthmatiques et chez les malades souffrant d’un syndrome obstructif chronique .La B-1 sélectivité permet d’eviter partiellement ces effets bronchoconstricteurs.
Les B-bloquants sont contre indiqués dans la maladie de RAYNAUD.
ADRENERGIQUES ALPHA 2-AGONISTES :
Il s’agit d’un collyre adrenergique specifique.
Il s’agit de l’apraclonidine (lopidine) et de la brimonidine (alphagan) qui diminue la PIO en réduisant la sécretion de l’humeur acqueuse et en augmentant l’evacuation uvesclerale.
L’apraclonidine : est un derivé imidadazolique qui possede des proprietés stimulantes sur les recepteurs de type alpha présents au niveau présynaptique.La stimulation des recepteurs alpha2-présynaptiques inhibe la formation d’AMP cyclique et entraine une reduction de la liberation du neurotransmetteur, la noradrenaline . L’apraclonidine agit en réduisant la synthese d’HA.Elle est comlémentaire des beta-bloquants puisque ceux-ci agissent sur des recepteurs differents de ceux de l’apraclonidine .
BRIMONIDINE :est 28 fois plus alpha 2 selective que l’apraclonidine .
CONTRE INDICATIONS :
Les alpha 2 agonistes sont contre indiqués en cas d’insuffisance cardiaque et respiratoire severe, d’hypotention artérielle, de traitement par les IMAO et chez les enfants .
INHIBITEURS DE L’ANHYDRASE CARBONIQUE :
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) sont utilisés par voie generale(DIAMOX …… mg en comprimé,500mg en comprimé et en injection intraveineuse, glaupax en comprimé 250mg et surtout par voie locale : dorzolamide (trusopt) et brinzolamide (azopt) .
Les AIC reduisent la formation de l’HA par inhibition directe de l’anhydrase carbonique des procés ciliaires .L’AC est une enzyme responsable de l’hydratation catalytique du CO2 de la deshydratation de H2CO3.
Parasympathomimétiques :
La pilocarpine est un sympathomimétique direct qui reproduit les effets muscariniques de l’acetylcholine .La stimulation cholinergique du corps ciliaire entraine une trection dez fibres musculaires longitudinales insérées en avant sur l’eperon scléral .L’eperon scléral exerce ………………. Une traction mécanique sur les mailles intertrabeculaires du trabéculum cornéoscleral auquel il est inséré .Cet élargissement en eventail des espaces intertrabeculaires facilite l’écoulement de l’HA . La pilocarpine augmente donc l’evacuation trabéculaire.
Les indications de la pilocarpine sont actuellement limitées :
Traitement de la crise aigue de fermeture de l’angle après reduction de la PIO parmedication generale.
Preparation de l’iridotomie et iridoplastie
Syndrome d’iris plateau, glaucome pigmentaire .
AGENTS HYPEROSMOTIQUES :
Ils entrainent une diminution rapide et transitoire de la PIO créant un gradient osmotique entre le sang et le vitré, par diminution du volume du vitré en 10mn à 1H et ont une durée d’action de 4 à 6 heures .Ils sont utilisés pour obtenir une baisse rapide et temporaire de la ……………….. dans la crise aigue de fermeture de l’angle ou en préopératoire quand la PIO est élevé .
LE MANNITOL : a 20% par voie IV 250ml en 45 mn , contre indiqué dans l’insuffisance cardiaque, les etats de déshydratation et les allergies .
LE GLYC2ROTONE : est donné per os (1à2 ml par kilo de poids) en l’absence de diabete,d’insuffisance cardiaque,hépatique et rénale .
INTRODUCTION :
Le traitement du glaucome,peut etre medical par laser ou chirurgical.
Son but est esentiellement de faire abaisser la PIO .Toutes les etudes multientriques demontrent avec evidence que la baisse de la PIO ralentit la progression de la maladie.
La majorité des cliniciens commencent en general par un traitement medical topique suivi du laser et envisagent en dernier recours la chirurgie lorsque la PIO n’est pas bien controlée.
COLLYRES :
Un collyre comprend un principe actif, un agent conservateur (en regle du chlorure de benzalkonium) et des agents adjuvants permettant d’ajuster la tonicité,l’osmolarité,la solubilité, la viscosité et la stabilité.
Les molécules utilisées dans le traitement du glaucome à angle ouvert ont toutes pour action d’abaisser la pression oculaire . Elles comprennent les parasympathomimétiques, les B bloquant, les alpha 2 agonistes, les inhibiteurs locaux de l’anhydrase carbonique et récemment les prostaglandines .
Ces molecules agissent soit en augmentant l’evacuation de l’HA au niveau du …………………. Schlemm (agonistes cholinergiques) ou de la voie uvéosclérale (prostaglandines,alpha 2 agonistes), soit en diminuant la prduction de l’HA (beta-bloquant, alpha2-agonistes,inhibiteurs locaux de l’anhdrase carbonique) .
PROSTAGLANDINES :
Les prostaglandines sont le latanoprost 0.005% (xalatan), le bimatropost 0 .03% ( ………………….. travoprost 0.004% (travatan) utilisé une fois par jour le soir au coucher et ……………………. (rescula) 0.15% instillé deux fois par jour .
MECANISME D’ACTION :
Les prostaglandines agissent par ouverture de la voie uvéosclérale.La voie uveosclerale est une voie annexe d’evacuation de l’HA qui débute à la base de l’iris pour se poursuivre a travers le muscle ciliaire dans l’espace supraciliaire puis supra choroidien.les prostaglandines modifient le metabolisme du collagene présent dans ces espaces intercellulaires qui deviennent plus permeables en augmentant la production et la liberation des métallopreoteinase.les récepteurs impliqués dans cette modulation de la matrie extraellulaire sont les recepteurs des prostaglandines.
Le LATANOPROST (XALATAN) constitue actuellement un traitement de choix de premiere intention.
CONTRE INDICATION :
Chez les patients asthmatiques, aux ATCD d’uveite, d’herpes et d’oedeme maculaire.
Beta-bloquants :
Les beta-bloquants reduisent la PIO par diminution de la syntese d’HA et peuvent etre utilisés dans tous les types de glaucome,quel que soit l’angle iridocornéen.Ils entrainent unediminution de la secretion d’HA au nivau de l’epithelium des procés ciliaire et une moindre ultrafiltration par reduction du debit sanguin capillaire. Les beta-bloquants ne modifient pas l’evacuation trbéculaire.
Il existe des beta-bloquants non selectifs (timolol,cartéolol,lévobunol,métipranolol) et séléctifs (bétaxolol) beta 1 selectivité.
CONTRE INDICATIONS :
Les betabloquants provoquent un ralentissement du rythme cardiaque, une reduction de la contractilité du cœur et une reduction de la pression artérielle.En cas de bloc auriculoventriculaire, les betabloquants par le ralentissement de la conductionqu’ils entrainent,peuvent favoriser une arythmie .
Le blocage des reepteurs de type B2 au niveau de la musculature bronchique peut déclencher des decompensations aigues chez les malades asthmatiques et chez les malades souffrant d’un syndrome obstructif chronique .La B-1 sélectivité permet d’eviter partiellement ces effets bronchoconstricteurs.
Les B-bloquants sont contre indiqués dans la maladie de RAYNAUD.
ADRENERGIQUES ALPHA 2-AGONISTES :
Il s’agit d’un collyre adrenergique specifique.
Il s’agit de l’apraclonidine (lopidine) et de la brimonidine (alphagan) qui diminue la PIO en réduisant la sécretion de l’humeur acqueuse et en augmentant l’evacuation uvesclerale.
L’apraclonidine : est un derivé imidadazolique qui possede des proprietés stimulantes sur les recepteurs de type alpha présents au niveau présynaptique.La stimulation des recepteurs alpha2-présynaptiques inhibe la formation d’AMP cyclique et entraine une reduction de la liberation du neurotransmetteur, la noradrenaline . L’apraclonidine agit en réduisant la synthese d’HA.Elle est comlémentaire des beta-bloquants puisque ceux-ci agissent sur des recepteurs differents de ceux de l’apraclonidine .
BRIMONIDINE :est 28 fois plus alpha 2 selective que l’apraclonidine .
CONTRE INDICATIONS :
Les alpha 2 agonistes sont contre indiqués en cas d’insuffisance cardiaque et respiratoire severe, d’hypotention artérielle, de traitement par les IMAO et chez les enfants .
INHIBITEURS DE L’ANHYDRASE CARBONIQUE :
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) sont utilisés par voie generale(DIAMOX …… mg en comprimé,500mg en comprimé et en injection intraveineuse, glaupax en comprimé 250mg et surtout par voie locale : dorzolamide (trusopt) et brinzolamide (azopt) .
Les AIC reduisent la formation de l’HA par inhibition directe de l’anhydrase carbonique des procés ciliaires .L’AC est une enzyme responsable de l’hydratation catalytique du CO2 de la deshydratation de H2CO3.
Parasympathomimétiques :
La pilocarpine est un sympathomimétique direct qui reproduit les effets muscariniques de l’acetylcholine .La stimulation cholinergique du corps ciliaire entraine une trection dez fibres musculaires longitudinales insérées en avant sur l’eperon scléral .L’eperon scléral exerce ………………. Une traction mécanique sur les mailles intertrabeculaires du trabéculum cornéoscleral auquel il est inséré .Cet élargissement en eventail des espaces intertrabeculaires facilite l’écoulement de l’HA . La pilocarpine augmente donc l’evacuation trabéculaire.
Les indications de la pilocarpine sont actuellement limitées :
Traitement de la crise aigue de fermeture de l’angle après reduction de la PIO parmedication generale.
Preparation de l’iridotomie et iridoplastie
Syndrome d’iris plateau, glaucome pigmentaire .
AGENTS HYPEROSMOTIQUES :
Ils entrainent une diminution rapide et transitoire de la PIO créant un gradient osmotique entre le sang et le vitré, par diminution du volume du vitré en 10mn à 1H et ont une durée d’action de 4 à 6 heures .Ils sont utilisés pour obtenir une baisse rapide et temporaire de la ……………….. dans la crise aigue de fermeture de l’angle ou en préopératoire quand la PIO est élevé .
LE MANNITOL : a 20% par voie IV 250ml en 45 mn , contre indiqué dans l’insuffisance cardiaque, les etats de déshydratation et les allergies .
LE GLYC2ROTONE : est donné per os (1à2 ml par kilo de poids) en l’absence de diabete,d’insuffisance cardiaque,hépatique et rénale .
