LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST)
LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST)
En matière d’IST (MST), le malade : Ment, Oublie ou Ignore
DEFINITION
Anciennement dénommées maladies vénériennes (de vénus, déesse romain de l’amour), les infections sexuellement transmissibles ou transmises sont des maladies infectieuses et contagieuses dues à des micro-organismes multiples et variés (virus, bactéries, champignons et parasites), liées entre elles par un même mode de transmission, les rapports sexuels.
ULCERATIONS GENITALES
SYPHILIS
Définition
La syphilis est une maladie infectieuse sexuellement transmissible due au tréponème pâle.
Elle peut devenir chronique en l’absence de traitement et passe par plusieurs stades, certains inapparents ou peu symptomatique, ce qui explique sa grande contagiosité et l’infection in utero en cas de grossesse.
Clinique
Syphilis primaire ou chancre syphilitique
La période d’incubation est de 3 semaines en moyenne et théoriquement, de 10 jours (lésion préexistante) à 90 jours (traitement inadapté).
Le chancre apparaît au point d’inculation ; il est génital dans la très grande majorité des cas, plus rarement ano-rectal chez les homosexuels.
Il guérit spontanément en 6 à 8 semaine.
Une adénopathie inguinale suit son apparition, 4 à 5 jours après, et persiste plusieurs mois.
Syphilis secondaire
Elle début environ 2 mois après le contact infectant, 6 semaines après le début du chancre. Les lésions sont polymorphes et très contagieuses.
Sa durée est de 18 mois à 2 ans.
La roséole est précoce et souvent discrète
C’est une éruption faite de macules de 5 à 10mm, rosées, siégeant sur le tronc surtout et les racines des membres, non squameuses, non prurigineuses. Elle régresse sans laisser de traces.
Les plaques muqueuses peuvent se traduire par une angine ou une laryngite, et sont plus évocatrices quand elles touchent la cavité buccale.
Elles sont arrondies, rouges, non douloureuses, à limites nettes, non infiltrées.
Sur la langue, on parle de plaques fauchées qui sont dépapillées.
Sur les organes génitaux et l’anus, elles sont érosives et même hypertrophiques.
L’alopécie succède à la roséole : elle est typiquement « en clairière », temporo-occipitale, avec des plaques incomplètement glabres, ou bien diffuse.
Plus tardivement, à partir du quatrième mois, apparaissent les syphilides papuleuses caractéristiques par leur infiltration et très polymorphes.
Elles sont lenticulaires, saillantes, fermes, de couleurs rouge sombre, entourées par une collerette desquamative, non prurigineuses.
Il existe de nombreuses formes cliniques, psoriasiformes, papulo-croûteuses, acnéiformes, etc.
Des manifestations systématiques sont rarement notées : à côté d’un fébricule, céphalées, polyadénopathies (cervicales postérieures et épitrochléennes +++), splénomégale, atteinte hépatique, atteinte rénale, méningite, douleurs osseuses.
Syphilis tertiaire
Elle est rare actuellement, mais son pronostic est le plus grave.
Les lésions sont destructrices et peu contagieuses, apparaissant chez le tiers des patients dont la syphilis est encore évolutive, latente depuis des années (5 à 10 ans).
Les tubercules sont des élevures arrondies, fermes, rouge sombre, squameuses ou ulcéro-croûteuses, groupées en formations circinées ou polycycliques, laissant des cicatrices indélébiles. Le siège est ubiquitaire.
Sinon il peut s’agir de gommes qui sont des nodules profonds, dermohypodermiques, fermes, qui se ramollissent puis s’ulcèrent avant de cicatriser.
Elles peuvent toucher la peau, les viscères et les os. Un certain tropisme ORL (palais, nez) peut être noté.
A côté des manifestations dermatologiques, il faut toujours rechercher les atteintes viscérales qui font la gravité de la syphilis :
Cardio-aortiques : aortite syphilitique, insuffisance aortique, coronarite, anévrisme ;
Neurologiques : paralysie générale associée à un syndrome psychiatrique, et tabès avec douleurs des membres inférieurs, troubles sphinctériens et arthropathies.
Syphilis congénitale
Elle résulte de la contamination de fœtus, à partir du troisième mois de grossesse.
La syphilis est d’autant plus grave qu’elle est survenue plus près de l’accouchement.
Elle peut être responsable d’un avortement, de la mort in utero et d’un prématuré. Rare, elle est souvent source de difficultés diagnostiques.
Syphilis congénitale précoce
Elle se manifeste précocement par :
Des bulles palmo-plantaires, très évocatrices et très contagieuses,
des lésions maculo-papuleuses,
une rhinite purulente,
des érosionsbuccales,
une hépato-splénomégalie, une néphrite, une méningite, une ostéochondrite, une périostite, une pseudoparalysie de Parrot, etc…
Syphilis congénitale tardive
Classiquement après la septième année, souvent asymp-tomatique, on peut trouver :
Une kératite interstitielle, une surdité, des anomalies dentaires, qui à 3 font la triade d’Hutchinson,
Des atteintes osseuses (hydarthrose du genou, tibia en lame de sabre…),
Des gommes (perforation du palais…), des atteintes neurologiques et viscérales.
Diagnostic
Évoqué par la clinique, il doit être confirmé par la mise en évidence du tréponème au microscope à fond noir, peu pratiquée et peuvent être faite en cas de syphilis primaire ou syphilis secondaire muqueuse.
Le diagnostic est actuellement sérologique par la découverte d’anticorps antitréponèmiques. Pour cela, existent diffèrent tests :
à antigènes cardiolipidiques : VDRL ou VDRL-Charbon, non spécifique et pouvant être faussement positif (certaines infections et parasitaires, viroses, collagènose…)
à antigènes tréponèmiques, plus spécifiques : test d’immunofluorescence (FTA-abs, FTA-IgM qui signe une infection récente), test d’hemagglutination (TPHA), test d’immobilisation des tréponèmes (test de Nelson ou TIT ou TPI, test de référence dans quelques laboratoires seulement) et plus récemment SPHA et SPHA-IgM.
Syphilis primaire
Les autres causes d’ulcération génitale peuvent être discutées dans de rares cas, extra-génitaux principalement.
La découverte du tréponème et la positivité des examens sérologiques sont des éléments de certitude.
FTA-abs (début du chancre), VDRL puis TPHA se positivent dans l’ordre.
En cas de négativité ou de doute, il faut répéter les examens.
Syphilis secondaire
En cas de roséole, des maladies infectieuses (rubéole…) ou des toxidermies peuvent être discutées.
Les lésions papuleuses doivent être distinguées de lichen, du psoriasis, de l’acné… Les atteintes muqueuses seront différenciées de celles de l’herpès, de l’érythème polymorphe ou du lichen érosif.
L’anamnèse et la découverte du reliquat du chancre sont d’une aide certaine.
Tous les tests sont positifs et la recherche du tréponème est rarement faite.
Syphilis tertiaire
La syphilis peut simuler la tuberculose, la lèpre, la sarcoïdose, la sporotrichose, un lymphome. La sérologie est toujours positive.
Syphilis congénitale
Un impétigo, une pyodermite ou une maladie éruptive sont à éliminer.
Il faut chercher une syphilis parentale et demander des tests sérologiques, qui sont toujours positifs.
Le passage des IgG à travers la barrière placentaire impose de faire un test de détection des IgM, qui signe l’infection récente : FTA-IgM ou SPHA-IgM.
Syphilis sérologique
Les tréponèmateuses endémiques non vénériennes -pian, béjel et pinta- ont un statut sérologique indistinguable de celui de la syphilis.
La syphilis peut être découverte lors d’un examen sérologique.
On parle de syphilis latente, après avoir recherché et éliminé une atteinte tertiaire non symptomatique par un bilan cardiaque et neurologique.
Cette syphilis peut durer plusieurs mois.
Traitement
La pénicilline reste l’antibiotique de choix.
Syphilis précoce
Primaire, secondaire, sérologiqe de moins de 1 an.
Bénéthamine - ou procaïne-pénicilline, 1 million d’UI/jour en IM pendant 15 jours, ou
benzathine-pénicilline, 2,4 millions d’UI/semaine en IM, 2 fois à une semaine d’intervalle.
Syphilis tardive
Syphilis latente, sérologique
Premier schéma répété 3 fois, avec un intervalle de 3 mois, ou
Benzathine-pénicilline, 2,4 millions d’UI/semaine, 3 fois à une semaine d’intervalle.
Syphilis cardio-aortique
Elle impose un traitement pénicilliné commencé prudemment à petites doses pour arriver à la dose journalière de 1 million d’UI au quatrième jour et une dose totale de 30 millions de bénéthamine-pénicilline en 1 mois.
Traitement chirurgical des atteintes valvulaires et vasculaires.
Syphilis neurologique
Pénicilline G, 12 à 24 millions/jour en IV pendant 10 jours, puis 3 injections IM de 2,4 millions de benzathine-pénicilline à une semaine d’intervalle, ou
Pénicilline G, 24 millions pendant 15 jours
Syphilis congénitale
Pénicilline G en IM ou IV, commencée à petites doses, pour atteindre la dose journalière de 50 000 UI/jour, pendant plus de 10 jours.
La crainte d’une réaction d’Herxheimer (syphilis II ou III) qui serait due à la lyse brutale des tréponèmes impose à certains une brève corticothérapie et surtout une progressivité des doses de pénicilline en début de traitement.
La surveillance sérologique est indispensable pour juger de l’efficacité du traitement.
On demande donc un VDRL quantitatif 3 mois, 6 mois, 1 an et même 2 ans après pour voir la chute du taux des anticorps.
Le TPHA est trop sensible et peu fiable pour cette surveillance.
En cas d’allergie à la pénicilline ; l’érythromycine ou mieux les cyclines sont utilisées.
MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES AU COURS DE L’INFECTION PAR LE VIH
Définition
Le virus de l’immunodéficience (VIH) est la cause d’une immunodéficience cellulaire profonde responsable de manifestations infectieuses ou tumorales.
Parmi elle, les manifestations dermatologiques sont fréquentes, polymorphes et parfois évocatrices et doivent donc attirer l’attention du praticien.
Clinique
Les signes peuvent survenir à n’importe quelle période, de la primo-infection jusqu’au stade du SIDA évolué.
Trois types de manifestation doivent être distingués : maladie de Kaposi, manifestations infectieuses et manifestations cutanées non spécifiques.
Maladie de Kaposi
Elle est fréquente, surtout lorsque l’affection a été contractée sexuellement, chez l’homosexuel en particulier.
Elle se présente sous forme de nodules et de plaques angiomateuses entourés par un halo ecchymotique, siégeant n’importe où sur le visage, le tronc et les membres.
Ces éléments peuvent être très nombreux et une atteinte muqueuse est très souvent associée, particulièrement la muqueuse buccale (palais).
Les ganglions et les viscères sont fréquemment touchés et ou total il s’agit d’une maladie de Kaposi où les atteintes cutanées et viscérales sont plus diffuses que dans la forme classique et qui survient chez les sujets plus jeunes.
L’examen histologique retrouve les images habituelles de la maladie, double prolifération cellulaire et vasculaire.
Les traitements proposés (chimiothérapie, radiothérapie, interféron) donnent au maximum des rémissions transitoires ; le pronostic reste sombre et le décès survient par infection opportuniste ou plus rarement des sujets de la maladie elle même.
Manifestations infectieuses
Certaines sont sévères et fortement évocatrices de l’infection à VIH alors que d’autres sont plus banales et n’attirent l’attention que par leur profusion ou leur aspect inhabituel dans un contexte assez particulier.
Manifestations sévères
Herpès cutanéo-muqueux chronique ou disséminé :
les lésions ont une tendance nécrotique et extensive sans évolution spontanée vers la guérison.
Manifestations cutanées au cours des cryptococcoses disséminées de l’histoplasmose…
Manifestation plus habituelles
Mycoses : Candidoses : la condidose orale est à type de muguet et peut s’accompagner d’une atteinte œsophagienne; Dermatophytoses : à type de kératodermie, d’onyxis ou d’intertrigo interdigito-plantaire et Trichophyton rubrum en est l’agent principal.
Bactéries : principalement folliculite et impétigos.
Tuberculose : plus souvent à type de scrofuloderme.
Virus :
Zona : il est fréquent, touche plusieurs métamères et parfois généralisé ; il signe l’immunodépression et doit attirer l’attention chez le sujet jeune ou lorsqu’il récidive.
Varicelle : grave sur ce terrain.
Herpès : très fréquent ; les formes chroniques ou graves doivent faire suspecter le diagnostic.
Leucoplasie chevelue de la langue : réalisant des lésions blanches et filiformes sur les faces latérales de la langue, elle est très spécifique de l’infection par le VIH.
Molluscum contagiosum : profus, il peut avoir un siège inhabituel, principalement le visage.
Condylomes acuminés et verrues : fréquent, ils sont disséminés exubérants.
Syphilis : le VIH et le tréponème pâle sont souvent associés et les deux maladies occasionnées s’aggravent mutuellement. On assiste à une évolution et un passage rapide d’une phase à une autre, et la syphilis peut être grave par une atteinte neurologique précoce. Des échecs aux traitements courts habituellement prescrits sont notés et il existe des syphilis à sérologie négative.
Manifestation non spécifiques
Rash de la primo-infection par le VIH
Le plus souvent patente, cette primo-infection se traduit par un syndrome mononucléosique avec éruption roséoliforme, non prurigineuse du tronc qui survient environ un mois après la contamination.
La sérologie VIH recherchant les anticorps est négative et il est utile de rechercher la virémie VIH (antigène P24).
Dermite séborrhéique
Elle est très fréquente en général diffuse.
Psoriasis
L’aggravation d’un psoriasis est courante, et il peut être érythro-dermique.
Le traitement en est difficile.
Prurit et prurigo
Parmi les signes cutanés les plus fréquents, ils sont parfois symptomatiques d’1 gale.
Xerose et ichtyose
Le caractère acquis de ces états doit attirer l’attention.
Toxidermies
Le cotrimoxazole chez les patients atteints de pneumocystose pulmonaire donne fréquemment un érythème maculo-papuleux.
La fréquence des érythèmes polymorphes et des Sd de Lyell est également élevée.
Diagnostic
L’infection par le VIH évolue pendant des années et reste longtemps asymptomatiques ;
le SIDA est la dernière phase de la maladie où les infections et les tumeurs conditionnent le pronostic.
Le diagnostic de cette infection peut donc être porté à n’importe quel stade et les signes cutanés doivent attirer l’attention du clinicien.
Des classifications sont proposées pour juger du degré de l’immunodépression et de l’atteinte clinique.
La recherche des anticorps anti-VIH 1 et VIH 2 se fait par la méthode ELISA et le Western Blot, et la recherche des protéines virales (antigènes P 24) est utile pour le diagnostic dans certains cas.
Des examens portant sur l’état immunitaire sont utiles pour la surveillance : numération des lymphocytes auxiliaires (CD4), rapport CD4/CD8, dosage de la charge virale (copies d’ARN du VIH par ml de sérum)
Traitement
Il est symptomatique : traitement de la maladie de Kaposi, des infections, etc.
La zidovudine n’est plus le principal médicament ; les nucléosidiques et les antiprotéases, administrés en trithérapie, sont les principaux médicaments ayant entraîné des améliorations cliniques ou ayant retardé l’aggravation de l’immunodépression.
La prévention est capitale : chasteté, port de préservatifs, partenaire stable, contrôle du sang et des produits sanguins.
Prise en charge d’un sideen
Diagnostic : confirmer le diagnostic par un test qui anonyme et gratuit (technique ELISA confirmé par un WESTER BLOT)
Bilan initial (avant d’entamer le traitement)
- NFS – Plaquettes
- Lymphocytes CD4
- Transaminases –Gama GT
- Sérologie : syphilis, hépatite B, hépatite C, toxoplasmose, CNV, VDRL, TPHA
- IDR à la tuberculine
- Radiologie du thorax
- Charge virale plasmatique
Examen clinique : à la recherche d’infections opportunistes, d’affections tumorales
Examen clinique gynécologique (frottis pour la femme)
Interrogatoire : mode de vie et antécédents personnels
Traitement : un traitement antirétroviral, il vise à réduire au maximum la réplication virale, de restaurer les fonctions immunitaires.
Synthèse des recommandations pour la mise en route du traitement antiretroviral
Trithérapie : 2 analogues nucléotidiques + 1 inhibiteur de prothéase
ou autre stratégie plus simple et d’application quotidienne :
analogues nucléosidiques + 1 inhibiteur non nucléosidiques de la transcriptase
La bithérapie: (2 inhibiteurs nucléosidiques) est déconseillé
Traitement de seconde ligne : en cas d’échec ou d’insuffisance d’efficacité du traitement initiale :
3 antirétroviraux différents de ceux initialement prescrits. Le choix se fera par le test de résistance et dosage plasmatique des médicaments antirétroviraux.
Traitement des infections opportunistes :
Le traitement antirétrovirus a réduit de 80% la prevalance des infections opportunistes. Actuellement celle-ci s’observent chez les patients dont l’infection VIH n’est pas comme ou non traitée et d’autre part chez les patients en échec thérapeutique ayant un taux de CD4 < 100
Surveillance du traitement :
Lymphocytes CD4 et charge virale sont mesurés tous les 3 à 6 mois
La vaccination :
A éviter si le taux de CD4 < 200 et si la charge virale est augmentée.
- tétanos
- polio inactivé (injectable)
- diphtérie (en cas de séjour en zone endémique)
- l’hépatite B
- grippe
- méningocoque
- fièvre typhoïde
- fièvre jaune (prudence si immunodéficience sévère)
- rubéole et BCG contre indiqués
En matière d’IST (MST), le malade : Ment, Oublie ou Ignore
DEFINITION
Anciennement dénommées maladies vénériennes (de vénus, déesse romain de l’amour), les infections sexuellement transmissibles ou transmises sont des maladies infectieuses et contagieuses dues à des micro-organismes multiples et variés (virus, bactéries, champignons et parasites), liées entre elles par un même mode de transmission, les rapports sexuels.
ULCERATIONS GENITALES
SYPHILIS
Définition
La syphilis est une maladie infectieuse sexuellement transmissible due au tréponème pâle.
Elle peut devenir chronique en l’absence de traitement et passe par plusieurs stades, certains inapparents ou peu symptomatique, ce qui explique sa grande contagiosité et l’infection in utero en cas de grossesse.
Clinique
Syphilis primaire ou chancre syphilitique
La période d’incubation est de 3 semaines en moyenne et théoriquement, de 10 jours (lésion préexistante) à 90 jours (traitement inadapté).
Le chancre apparaît au point d’inculation ; il est génital dans la très grande majorité des cas, plus rarement ano-rectal chez les homosexuels.
Il guérit spontanément en 6 à 8 semaine.
Une adénopathie inguinale suit son apparition, 4 à 5 jours après, et persiste plusieurs mois.
Syphilis secondaire
Elle début environ 2 mois après le contact infectant, 6 semaines après le début du chancre. Les lésions sont polymorphes et très contagieuses.
Sa durée est de 18 mois à 2 ans.
La roséole est précoce et souvent discrète
C’est une éruption faite de macules de 5 à 10mm, rosées, siégeant sur le tronc surtout et les racines des membres, non squameuses, non prurigineuses. Elle régresse sans laisser de traces.
Les plaques muqueuses peuvent se traduire par une angine ou une laryngite, et sont plus évocatrices quand elles touchent la cavité buccale.
Elles sont arrondies, rouges, non douloureuses, à limites nettes, non infiltrées.
Sur la langue, on parle de plaques fauchées qui sont dépapillées.
Sur les organes génitaux et l’anus, elles sont érosives et même hypertrophiques.
L’alopécie succède à la roséole : elle est typiquement « en clairière », temporo-occipitale, avec des plaques incomplètement glabres, ou bien diffuse.
Plus tardivement, à partir du quatrième mois, apparaissent les syphilides papuleuses caractéristiques par leur infiltration et très polymorphes.
Elles sont lenticulaires, saillantes, fermes, de couleurs rouge sombre, entourées par une collerette desquamative, non prurigineuses.
Il existe de nombreuses formes cliniques, psoriasiformes, papulo-croûteuses, acnéiformes, etc.
Des manifestations systématiques sont rarement notées : à côté d’un fébricule, céphalées, polyadénopathies (cervicales postérieures et épitrochléennes +++), splénomégale, atteinte hépatique, atteinte rénale, méningite, douleurs osseuses.
Syphilis tertiaire
Elle est rare actuellement, mais son pronostic est le plus grave.
Les lésions sont destructrices et peu contagieuses, apparaissant chez le tiers des patients dont la syphilis est encore évolutive, latente depuis des années (5 à 10 ans).
Les tubercules sont des élevures arrondies, fermes, rouge sombre, squameuses ou ulcéro-croûteuses, groupées en formations circinées ou polycycliques, laissant des cicatrices indélébiles. Le siège est ubiquitaire.
Sinon il peut s’agir de gommes qui sont des nodules profonds, dermohypodermiques, fermes, qui se ramollissent puis s’ulcèrent avant de cicatriser.
Elles peuvent toucher la peau, les viscères et les os. Un certain tropisme ORL (palais, nez) peut être noté.
A côté des manifestations dermatologiques, il faut toujours rechercher les atteintes viscérales qui font la gravité de la syphilis :
Cardio-aortiques : aortite syphilitique, insuffisance aortique, coronarite, anévrisme ;
Neurologiques : paralysie générale associée à un syndrome psychiatrique, et tabès avec douleurs des membres inférieurs, troubles sphinctériens et arthropathies.
Syphilis congénitale
Elle résulte de la contamination de fœtus, à partir du troisième mois de grossesse.
La syphilis est d’autant plus grave qu’elle est survenue plus près de l’accouchement.
Elle peut être responsable d’un avortement, de la mort in utero et d’un prématuré. Rare, elle est souvent source de difficultés diagnostiques.
Syphilis congénitale précoce
Elle se manifeste précocement par :
Des bulles palmo-plantaires, très évocatrices et très contagieuses,
des lésions maculo-papuleuses,
une rhinite purulente,
des érosionsbuccales,
une hépato-splénomégalie, une néphrite, une méningite, une ostéochondrite, une périostite, une pseudoparalysie de Parrot, etc…
Syphilis congénitale tardive
Classiquement après la septième année, souvent asymp-tomatique, on peut trouver :
Une kératite interstitielle, une surdité, des anomalies dentaires, qui à 3 font la triade d’Hutchinson,
Des atteintes osseuses (hydarthrose du genou, tibia en lame de sabre…),
Des gommes (perforation du palais…), des atteintes neurologiques et viscérales.
Diagnostic
Évoqué par la clinique, il doit être confirmé par la mise en évidence du tréponème au microscope à fond noir, peu pratiquée et peuvent être faite en cas de syphilis primaire ou syphilis secondaire muqueuse.
Le diagnostic est actuellement sérologique par la découverte d’anticorps antitréponèmiques. Pour cela, existent diffèrent tests :
à antigènes cardiolipidiques : VDRL ou VDRL-Charbon, non spécifique et pouvant être faussement positif (certaines infections et parasitaires, viroses, collagènose…)
à antigènes tréponèmiques, plus spécifiques : test d’immunofluorescence (FTA-abs, FTA-IgM qui signe une infection récente), test d’hemagglutination (TPHA), test d’immobilisation des tréponèmes (test de Nelson ou TIT ou TPI, test de référence dans quelques laboratoires seulement) et plus récemment SPHA et SPHA-IgM.
Syphilis primaire
Les autres causes d’ulcération génitale peuvent être discutées dans de rares cas, extra-génitaux principalement.
La découverte du tréponème et la positivité des examens sérologiques sont des éléments de certitude.
FTA-abs (début du chancre), VDRL puis TPHA se positivent dans l’ordre.
En cas de négativité ou de doute, il faut répéter les examens.
Syphilis secondaire
En cas de roséole, des maladies infectieuses (rubéole…) ou des toxidermies peuvent être discutées.
Les lésions papuleuses doivent être distinguées de lichen, du psoriasis, de l’acné… Les atteintes muqueuses seront différenciées de celles de l’herpès, de l’érythème polymorphe ou du lichen érosif.
L’anamnèse et la découverte du reliquat du chancre sont d’une aide certaine.
Tous les tests sont positifs et la recherche du tréponème est rarement faite.
Syphilis tertiaire
La syphilis peut simuler la tuberculose, la lèpre, la sarcoïdose, la sporotrichose, un lymphome. La sérologie est toujours positive.
Syphilis congénitale
Un impétigo, une pyodermite ou une maladie éruptive sont à éliminer.
Il faut chercher une syphilis parentale et demander des tests sérologiques, qui sont toujours positifs.
Le passage des IgG à travers la barrière placentaire impose de faire un test de détection des IgM, qui signe l’infection récente : FTA-IgM ou SPHA-IgM.
Syphilis sérologique
Les tréponèmateuses endémiques non vénériennes -pian, béjel et pinta- ont un statut sérologique indistinguable de celui de la syphilis.
La syphilis peut être découverte lors d’un examen sérologique.
On parle de syphilis latente, après avoir recherché et éliminé une atteinte tertiaire non symptomatique par un bilan cardiaque et neurologique.
Cette syphilis peut durer plusieurs mois.
Traitement
La pénicilline reste l’antibiotique de choix.
Syphilis précoce
Primaire, secondaire, sérologiqe de moins de 1 an.
Bénéthamine - ou procaïne-pénicilline, 1 million d’UI/jour en IM pendant 15 jours, ou
benzathine-pénicilline, 2,4 millions d’UI/semaine en IM, 2 fois à une semaine d’intervalle.
Syphilis tardive
Syphilis latente, sérologique
Premier schéma répété 3 fois, avec un intervalle de 3 mois, ou
Benzathine-pénicilline, 2,4 millions d’UI/semaine, 3 fois à une semaine d’intervalle.
Syphilis cardio-aortique
Elle impose un traitement pénicilliné commencé prudemment à petites doses pour arriver à la dose journalière de 1 million d’UI au quatrième jour et une dose totale de 30 millions de bénéthamine-pénicilline en 1 mois.
Traitement chirurgical des atteintes valvulaires et vasculaires.
Syphilis neurologique
Pénicilline G, 12 à 24 millions/jour en IV pendant 10 jours, puis 3 injections IM de 2,4 millions de benzathine-pénicilline à une semaine d’intervalle, ou
Pénicilline G, 24 millions pendant 15 jours
Syphilis congénitale
Pénicilline G en IM ou IV, commencée à petites doses, pour atteindre la dose journalière de 50 000 UI/jour, pendant plus de 10 jours.
La crainte d’une réaction d’Herxheimer (syphilis II ou III) qui serait due à la lyse brutale des tréponèmes impose à certains une brève corticothérapie et surtout une progressivité des doses de pénicilline en début de traitement.
La surveillance sérologique est indispensable pour juger de l’efficacité du traitement.
On demande donc un VDRL quantitatif 3 mois, 6 mois, 1 an et même 2 ans après pour voir la chute du taux des anticorps.
Le TPHA est trop sensible et peu fiable pour cette surveillance.
En cas d’allergie à la pénicilline ; l’érythromycine ou mieux les cyclines sont utilisées.
MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES AU COURS DE L’INFECTION PAR LE VIH
Définition
Le virus de l’immunodéficience (VIH) est la cause d’une immunodéficience cellulaire profonde responsable de manifestations infectieuses ou tumorales.
Parmi elle, les manifestations dermatologiques sont fréquentes, polymorphes et parfois évocatrices et doivent donc attirer l’attention du praticien.
Clinique
Les signes peuvent survenir à n’importe quelle période, de la primo-infection jusqu’au stade du SIDA évolué.
Trois types de manifestation doivent être distingués : maladie de Kaposi, manifestations infectieuses et manifestations cutanées non spécifiques.
Maladie de Kaposi
Elle est fréquente, surtout lorsque l’affection a été contractée sexuellement, chez l’homosexuel en particulier.
Elle se présente sous forme de nodules et de plaques angiomateuses entourés par un halo ecchymotique, siégeant n’importe où sur le visage, le tronc et les membres.
Ces éléments peuvent être très nombreux et une atteinte muqueuse est très souvent associée, particulièrement la muqueuse buccale (palais).
Les ganglions et les viscères sont fréquemment touchés et ou total il s’agit d’une maladie de Kaposi où les atteintes cutanées et viscérales sont plus diffuses que dans la forme classique et qui survient chez les sujets plus jeunes.
L’examen histologique retrouve les images habituelles de la maladie, double prolifération cellulaire et vasculaire.
Les traitements proposés (chimiothérapie, radiothérapie, interféron) donnent au maximum des rémissions transitoires ; le pronostic reste sombre et le décès survient par infection opportuniste ou plus rarement des sujets de la maladie elle même.
Manifestations infectieuses
Certaines sont sévères et fortement évocatrices de l’infection à VIH alors que d’autres sont plus banales et n’attirent l’attention que par leur profusion ou leur aspect inhabituel dans un contexte assez particulier.
Manifestations sévères
Herpès cutanéo-muqueux chronique ou disséminé :
les lésions ont une tendance nécrotique et extensive sans évolution spontanée vers la guérison.
Manifestations cutanées au cours des cryptococcoses disséminées de l’histoplasmose…
Manifestation plus habituelles
Mycoses : Candidoses : la condidose orale est à type de muguet et peut s’accompagner d’une atteinte œsophagienne; Dermatophytoses : à type de kératodermie, d’onyxis ou d’intertrigo interdigito-plantaire et Trichophyton rubrum en est l’agent principal.
Bactéries : principalement folliculite et impétigos.
Tuberculose : plus souvent à type de scrofuloderme.
Virus :
Zona : il est fréquent, touche plusieurs métamères et parfois généralisé ; il signe l’immunodépression et doit attirer l’attention chez le sujet jeune ou lorsqu’il récidive.
Varicelle : grave sur ce terrain.
Herpès : très fréquent ; les formes chroniques ou graves doivent faire suspecter le diagnostic.
Leucoplasie chevelue de la langue : réalisant des lésions blanches et filiformes sur les faces latérales de la langue, elle est très spécifique de l’infection par le VIH.
Molluscum contagiosum : profus, il peut avoir un siège inhabituel, principalement le visage.
Condylomes acuminés et verrues : fréquent, ils sont disséminés exubérants.
Syphilis : le VIH et le tréponème pâle sont souvent associés et les deux maladies occasionnées s’aggravent mutuellement. On assiste à une évolution et un passage rapide d’une phase à une autre, et la syphilis peut être grave par une atteinte neurologique précoce. Des échecs aux traitements courts habituellement prescrits sont notés et il existe des syphilis à sérologie négative.
Manifestation non spécifiques
Rash de la primo-infection par le VIH
Le plus souvent patente, cette primo-infection se traduit par un syndrome mononucléosique avec éruption roséoliforme, non prurigineuse du tronc qui survient environ un mois après la contamination.
La sérologie VIH recherchant les anticorps est négative et il est utile de rechercher la virémie VIH (antigène P24).
Dermite séborrhéique
Elle est très fréquente en général diffuse.
Psoriasis
L’aggravation d’un psoriasis est courante, et il peut être érythro-dermique.
Le traitement en est difficile.
Prurit et prurigo
Parmi les signes cutanés les plus fréquents, ils sont parfois symptomatiques d’1 gale.
Xerose et ichtyose
Le caractère acquis de ces états doit attirer l’attention.
Toxidermies
Le cotrimoxazole chez les patients atteints de pneumocystose pulmonaire donne fréquemment un érythème maculo-papuleux.
La fréquence des érythèmes polymorphes et des Sd de Lyell est également élevée.
Diagnostic
L’infection par le VIH évolue pendant des années et reste longtemps asymptomatiques ;
le SIDA est la dernière phase de la maladie où les infections et les tumeurs conditionnent le pronostic.
Le diagnostic de cette infection peut donc être porté à n’importe quel stade et les signes cutanés doivent attirer l’attention du clinicien.
Des classifications sont proposées pour juger du degré de l’immunodépression et de l’atteinte clinique.
La recherche des anticorps anti-VIH 1 et VIH 2 se fait par la méthode ELISA et le Western Blot, et la recherche des protéines virales (antigènes P 24) est utile pour le diagnostic dans certains cas.
Des examens portant sur l’état immunitaire sont utiles pour la surveillance : numération des lymphocytes auxiliaires (CD4), rapport CD4/CD8, dosage de la charge virale (copies d’ARN du VIH par ml de sérum)
Traitement
Il est symptomatique : traitement de la maladie de Kaposi, des infections, etc.
La zidovudine n’est plus le principal médicament ; les nucléosidiques et les antiprotéases, administrés en trithérapie, sont les principaux médicaments ayant entraîné des améliorations cliniques ou ayant retardé l’aggravation de l’immunodépression.
La prévention est capitale : chasteté, port de préservatifs, partenaire stable, contrôle du sang et des produits sanguins.
Prise en charge d’un sideen
Diagnostic : confirmer le diagnostic par un test qui anonyme et gratuit (technique ELISA confirmé par un WESTER BLOT)
Bilan initial (avant d’entamer le traitement)
- NFS – Plaquettes
- Lymphocytes CD4
- Transaminases –Gama GT
- Sérologie : syphilis, hépatite B, hépatite C, toxoplasmose, CNV, VDRL, TPHA
- IDR à la tuberculine
- Radiologie du thorax
- Charge virale plasmatique
Examen clinique : à la recherche d’infections opportunistes, d’affections tumorales
Examen clinique gynécologique (frottis pour la femme)
Interrogatoire : mode de vie et antécédents personnels
Traitement : un traitement antirétroviral, il vise à réduire au maximum la réplication virale, de restaurer les fonctions immunitaires.
Synthèse des recommandations pour la mise en route du traitement antiretroviral
Trithérapie : 2 analogues nucléotidiques + 1 inhibiteur de prothéase
ou autre stratégie plus simple et d’application quotidienne :
analogues nucléosidiques + 1 inhibiteur non nucléosidiques de la transcriptase
La bithérapie: (2 inhibiteurs nucléosidiques) est déconseillé
Traitement de seconde ligne : en cas d’échec ou d’insuffisance d’efficacité du traitement initiale :
3 antirétroviraux différents de ceux initialement prescrits. Le choix se fera par le test de résistance et dosage plasmatique des médicaments antirétroviraux.
Traitement des infections opportunistes :
Le traitement antirétrovirus a réduit de 80% la prevalance des infections opportunistes. Actuellement celle-ci s’observent chez les patients dont l’infection VIH n’est pas comme ou non traitée et d’autre part chez les patients en échec thérapeutique ayant un taux de CD4 < 100
Surveillance du traitement :
Lymphocytes CD4 et charge virale sont mesurés tous les 3 à 6 mois
La vaccination :
A éviter si le taux de CD4 < 200 et si la charge virale est augmentée.
- tétanos
- polio inactivé (injectable)
- diphtérie (en cas de séjour en zone endémique)
- l’hépatite B
- grippe
- méningocoque
- fièvre typhoïde
- fièvre jaune (prudence si immunodéficience sévère)
- rubéole et BCG contre indiqués
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