INFECTIONS URINAIRES
INFECTIONS URINAIRES
DEFINITION
L’infection urinaire est un terme générique pour designer une présence bactérienne dans les urines, sachant que l’urine est stérile.
Elle représente la pathologie infectieuse la plus fréquente.
Classiquement, une distinction entre infection urinaire basse et infection urinaire haute est décrite.
L’infection urinaire basse se rapporte à une infection du bas appareil urinaire (vessie, urètre) c’est ce que l’on nomme communément cystite.
L’infection urinaire haute concerne le haut appareil (reins) et sous entend une pathologie associant aux signes cliniques rencontrés lors de la cystite, une hyperthermie avec douleurs lombaires (pyélonéphrite aigue). Sa signification pronostique est plus péjorative et son traitement plus lourd.
INFECTION URINAIRE BASSE : CYSTITE
La cystite est une maladie qui touche préférentiellement la femme adolescente ou adulte. On estime qu’une femme sur cinq a présenté, présente ou présentera au moins un épisode d’infection urinaire.
On note une augmentation de l’incidence des infections urinaires, favorisées par les rapports sexuels et la grossesse. 2 à 3% des femmes adultes présenteraient un épisode de cystite tous les ans.
A/ PATHOGENIE
1) Voie hématogène:
Elle est rare, à l’origine de moins de 5% des infections du tractus urinaire.
La voie hématogène est limitée à certaines bactéries:
d’une part, infection directe du parenchyme rénal par le staphylocoque doré,
d’autre part, passage dans les urines d’une salmonelle ou d’un candida dans le cadre d’une septicémie chez un sujet non cathétérisé.
2 Voie ascendante:
La plupart des infections proviennent de bactéries d’origine intestinale qui ont colonisé la région périnéale, la cavité vaginale et la partie distale de l’urètre; ces régions sont plus massivement colonisées par l’Echerichia Coli chez la femme qui présente des infections récidivantes.
De nombreux facteurs favorisent cette contamination: l’hygiène défectueuse, protection menstruelle, méthode de contraception expliquent que l’infection soit plus fréquente chez les classes défavorisées.
Chez l’homme l’obstruction est le facteur essentiel, la propagation de l’infection étant contrebalancée par des sécrétions prostatiques acides douées d’un pouvoir bactéricide.
La plus grande fréquence de l’infection est expliquée par la brièveté de l’urètre et le rôle des rapports sexuels.
La multiplication des bactéries dans la vessie et l’éventuelle progression au niveau du parenchyme rénal dépendent d’un équilibre entre différents éléments, la virulence de la bactérie et les facteurs de défense de l’hôte, ainsi des urines diluées et acides à forte concentration d’urée constituent des conditions non favorables.
B/ DIAGNOSTIC
1) Diagnostic clinique
Le tableau de cystite aigue ou infection urinaire simple associe des signes fonctionnels du bas appareil urinaire
Pollakiurie
Brûlures mictionnelles
Mictions impérieuses
Dysurie avec résidu vésical post mictionnel éventuel.
Parfois une hématurie généralement terminale, justifiant un contrôle cystoscopique après guérison pour éliminer une tumeur de vessie.
Absence de signes généraux
L’interrogatoire apprécie:
Les antécédents urologiques, gynécologiques
L’évolution des épisodes de cystite depuis le premier épisode, leur fréquence annuelle.
La recherche d’un facteur déclenchant comme les rapports sexuels, la période menstruelle, une éventuelle constipation, une infection gynécologique.
L’examen clinique vérifie l’absence de fièvre et de douleurs lombaires provoquées.
Le recueil de l’urine montre qu’elle est trouble et l’utilisation de bandelettes réactives aux leucocytes et aux nitrites permet en cas de positivité, de suspecter très fortement l’infection urinaire.
2) Examen cytobactériologique de l’urine:
Il permet d’affirmer l’existence d’une infection urinaire et de préciser le germe en cause et sa sensibilité aux antibiotiques.
ECBU doit montrer la présence d’une leucocyturie supérieure à 10 000/ml afin de donner une signification pathologique à la présence de germes.
ECBU doit être pratiqué épisodiquement au cours de l’évolution d’une cystite récidivante pour surveiller l’évolution des germes responsables de l’infection.
Les germes les plus souvent rencontrés dans la cystite aigue non compliquée sont les bacilles gram négatif, Escherichia Coli dans plus de 90% des cas.
3) Exploration urologique:
Elles sont pratiquées en fonction du terrain et essentiellement de l’âge et du caractère récidivant de la cystite. Ces explorations sont indiquées
A distance de l’épisode aigu, elles sont indiquées en cas de récidives afin de rechercher une anomalie de l’appareil urinaire.
Urographie intraveineuse:
Elle est pratiquée à la 3è récidive de la cystite chez la femme, chez l’enfant, chez l’homme dés le premier épisode d’infection urinaire.
Elle recherche une anomalie de l’appareil urinaire, l’existence d’une anomalie du bas appareil urinaire peut favoriser les infections et nécessite un traitement adapté.
Echographie:
- Elle permet de rechercher une anomalie du bas appareil et d’apprécier un résidu post mictionnel
Urétrocystoscopie:
- Recherche une anomalie du bas appareil (tumeur de vessie, sténose de l’urêtre, anomalie des orifices urétéraux).
C/ EVOLUTION
Le plus souvent, le traitement permet la guérison de l’épisode aigu en quelques heures avec disparition des signes cliniques et normalisation de l’ECBU.
Lorsqu’il existe plus de trois épisodes de cystite par an, il s’agit d’une cystite récidivante; ainsi l’interrogatoire recherche un facteur déclenchant commun aux différents épisodes de cystite (restriction hydrique, constipation, rapport sexuel).
D/ TRAITEMENT
Le traitement repose sur l’antibiothérapie. Les antibiotiques a forte élimination urinaire utilisés dans le traitement des cystites sont nombreux (ß lactamines, aminosides, quinolones). Le traitement court de 3 à 5 jours est suffisant et certains produits peuvent être utilisés en prise unique (triméthoprime sulfaméthoxazole).
Des traitements complémentaires doivent être associés:
cure d’hyper diurèse
conseil d’hygiène périnéale
traitement d’une éventuelle infection génitale associée
une anomalie du bas appareil doit être traitée.
INFECTION URINAIRE HAUTE PYELONEPHRITE AIGUE
A/ DEFINITION
Elle se définit comme une infection aigue le plus souvent bactérienne du parenchyme rénal et des cavités excrétrices du rein.
B/ PHYSIOPATHOLOGIE
La pyélonéphrite aigue est nettement plus fréquente chez la femme; elle est due à une contamination bactérienne du haut appareil par la voie excrétrice.
Les conditions physiopathologiques favorisantes sont:
Les malformations
La grossesse, diabète.
C/ DIAGNOSTIC CLINIQUE
Le tableau typique chez une femme jeune est :
un syndrome infectieux sévère, fièvre à 40°C frissons, altération de l’état général,
douleur d’une fosse lombaire, parfois défense localisée,
troubles digestifs (nausées, vomissements),
les signes vésicaux (brûlures mictionnelles, cystalgie) peuvent manquer.
Les formes trompeuses peuvent correspondre à :
une fièvre isolée,
forme pseudo digestive,
ainsi un ECBU doit être pratiqué devant tout syndrome abdominal fébrile et devant toute fièvre isolée.
D/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’examen cytobactériologique de l’urine:
L’E.C.B.U.met en évidence une hyperleucocyturie, la présence de cylindres leucocytaires est un argument pour une infection urinaire haute. Parfois en cas d’obstacle sur la voie excrétrice, l’urine infectée se trouve en amont de l’obstacle et l’urine du bas appareil est stérile, le germe ne peut être trouvé que sur l’urine prélevée en amont de l’obstacle.
L’hémoculture pratiquée lorsque la température est supérieure à 38°5 met en évidence un germe qui doit être comparé à celui trouvé dans les urines.
Exploration urologique
L’enquête urologique doit être entreprise d’emblée à la recherche d’une pathologie urologique responsable et surtout d’un obstacle; aussi toute colique néphrétique fébrile est une urgence urologique.
Echographie
Recherche une dilatation des cavités rénales
ASP
Peut mettre en évidence une opacité se projetant sur l’appareil urinaire évoquant une lithiase.
Urographie intraveineuse:
À distance de l’épisode aigu; peut mettre en évidence un obstacle sur la voie excrétrice.
La TDM:
Elle est pratiquée lorsque la fièvre persiste malgré un traitement adapté, en l’absence d’obstacle sur la voie excrétrice; elle peut montrer des images évocatrices d’une évolution des lésions vers l’abcédassions.
Une cystographie rétrograde:
Peut être indiquée pour mettre en évidence un reflux vésico-urétéral, et ceci à distance de l’épisode infectieux.
E/ EVOLUTION
Avec une antibiothérapie adaptée et le traitement d’un éventuel obstacle sur la voie excrétrice, l’évolution est le plus souvent favorable avec disparition des signes cliniques en 02 heures le plus souvent.
Cependant, dans certains cas, la fièvre persiste et l’évolution peut se faire vers l’abcédassions.
Complications précoces
1) Nécrose papillaire
Surtout chez le diabétique, elle est de manifestation clinique variable
Classiquement, tableau de colique néphrétique fébrile mais, parfois asymptomatique, ou au contraire tableau septicémique avec hématurie et choc septique.
Diagnostic par UIV et recueil dans les urines de fragments de papilles
Le traitement par antibiothérapie intraveineuse et drainage des urines en cas d’obstacle urétéral.
2) Abcés du rein:
L’abcès du rein donne un tableau de pyélonéphrite: le diagnostic est posé par l’échographie et le scanner; le traitement est à base d’antibiotiques et drainage de l’abcès.
3) Pyonéphrose:
La pyonéphrose ou fonte purulente du rein en amont d’un obstacle forme un tableau de pyélonéphrite aigue grave, diagnostiquée par échographie et scanner; en cas d’échec du traitement antibiotique et du drainage, une néphrectomie est nécessaire.
4) Phlegmon périnéphrétique:
C’est une suppuration de la loge rénale. Le tableau clinique associe un syndrome infectieux et un empâtement sensible de la fosse lombaire. Le diagnostic est posé par échographie et scanner et le traitement repose sur l’antibiothérapie et le drainage.
5) Complications générales:
La septicémie souvent à bacille le gram négatif est alors parfois accompagné d’une hypothermie, choc septique, nécrose tubulaire aigue, néphropathie interstitielle, insuffisance rénale.
Complications tardives:
La pyélonéphrite chronique est une néphropathie interstitielle chronique secondaire à l’infection du parenchyme rénal par voie ascendante.
F/ TRAITEMENT
Deux nouvelles classes d’antibiotiques sont venues enrichir l’arsenal thérapeutique, les céphalosporines de troisième génération et les fluoroquinolones.
Elles présentent plusieurs avantages: néphrotoxicité faible ou nulle, concentration élevée dans le parenchyme rénal et les urines, C.M.I. faible permet de les utiliser en monothérapie.
La durée du traitement est de 3 à 6 semaines. En cas de récidive de pyélonéphrite aigue, il faut pratiquer une cystographie rétrograde à la recherche d’un reflux vésico-urétéral.
DEFINITION
L’infection urinaire est un terme générique pour designer une présence bactérienne dans les urines, sachant que l’urine est stérile.
Elle représente la pathologie infectieuse la plus fréquente.
Classiquement, une distinction entre infection urinaire basse et infection urinaire haute est décrite.
L’infection urinaire basse se rapporte à une infection du bas appareil urinaire (vessie, urètre) c’est ce que l’on nomme communément cystite.
L’infection urinaire haute concerne le haut appareil (reins) et sous entend une pathologie associant aux signes cliniques rencontrés lors de la cystite, une hyperthermie avec douleurs lombaires (pyélonéphrite aigue). Sa signification pronostique est plus péjorative et son traitement plus lourd.
INFECTION URINAIRE BASSE : CYSTITE
La cystite est une maladie qui touche préférentiellement la femme adolescente ou adulte. On estime qu’une femme sur cinq a présenté, présente ou présentera au moins un épisode d’infection urinaire.
On note une augmentation de l’incidence des infections urinaires, favorisées par les rapports sexuels et la grossesse. 2 à 3% des femmes adultes présenteraient un épisode de cystite tous les ans.
A/ PATHOGENIE
1) Voie hématogène:
Elle est rare, à l’origine de moins de 5% des infections du tractus urinaire.
La voie hématogène est limitée à certaines bactéries:
d’une part, infection directe du parenchyme rénal par le staphylocoque doré,
d’autre part, passage dans les urines d’une salmonelle ou d’un candida dans le cadre d’une septicémie chez un sujet non cathétérisé.
2 Voie ascendante:
La plupart des infections proviennent de bactéries d’origine intestinale qui ont colonisé la région périnéale, la cavité vaginale et la partie distale de l’urètre; ces régions sont plus massivement colonisées par l’Echerichia Coli chez la femme qui présente des infections récidivantes.
De nombreux facteurs favorisent cette contamination: l’hygiène défectueuse, protection menstruelle, méthode de contraception expliquent que l’infection soit plus fréquente chez les classes défavorisées.
Chez l’homme l’obstruction est le facteur essentiel, la propagation de l’infection étant contrebalancée par des sécrétions prostatiques acides douées d’un pouvoir bactéricide.
La plus grande fréquence de l’infection est expliquée par la brièveté de l’urètre et le rôle des rapports sexuels.
La multiplication des bactéries dans la vessie et l’éventuelle progression au niveau du parenchyme rénal dépendent d’un équilibre entre différents éléments, la virulence de la bactérie et les facteurs de défense de l’hôte, ainsi des urines diluées et acides à forte concentration d’urée constituent des conditions non favorables.
B/ DIAGNOSTIC
1) Diagnostic clinique
Le tableau de cystite aigue ou infection urinaire simple associe des signes fonctionnels du bas appareil urinaire
Pollakiurie
Brûlures mictionnelles
Mictions impérieuses
Dysurie avec résidu vésical post mictionnel éventuel.
Parfois une hématurie généralement terminale, justifiant un contrôle cystoscopique après guérison pour éliminer une tumeur de vessie.
Absence de signes généraux
L’interrogatoire apprécie:
Les antécédents urologiques, gynécologiques
L’évolution des épisodes de cystite depuis le premier épisode, leur fréquence annuelle.
La recherche d’un facteur déclenchant comme les rapports sexuels, la période menstruelle, une éventuelle constipation, une infection gynécologique.
L’examen clinique vérifie l’absence de fièvre et de douleurs lombaires provoquées.
Le recueil de l’urine montre qu’elle est trouble et l’utilisation de bandelettes réactives aux leucocytes et aux nitrites permet en cas de positivité, de suspecter très fortement l’infection urinaire.
2) Examen cytobactériologique de l’urine:
Il permet d’affirmer l’existence d’une infection urinaire et de préciser le germe en cause et sa sensibilité aux antibiotiques.
ECBU doit montrer la présence d’une leucocyturie supérieure à 10 000/ml afin de donner une signification pathologique à la présence de germes.
ECBU doit être pratiqué épisodiquement au cours de l’évolution d’une cystite récidivante pour surveiller l’évolution des germes responsables de l’infection.
Les germes les plus souvent rencontrés dans la cystite aigue non compliquée sont les bacilles gram négatif, Escherichia Coli dans plus de 90% des cas.
3) Exploration urologique:
Elles sont pratiquées en fonction du terrain et essentiellement de l’âge et du caractère récidivant de la cystite. Ces explorations sont indiquées
A distance de l’épisode aigu, elles sont indiquées en cas de récidives afin de rechercher une anomalie de l’appareil urinaire.
Urographie intraveineuse:
Elle est pratiquée à la 3è récidive de la cystite chez la femme, chez l’enfant, chez l’homme dés le premier épisode d’infection urinaire.
Elle recherche une anomalie de l’appareil urinaire, l’existence d’une anomalie du bas appareil urinaire peut favoriser les infections et nécessite un traitement adapté.
Echographie:
- Elle permet de rechercher une anomalie du bas appareil et d’apprécier un résidu post mictionnel
Urétrocystoscopie:
- Recherche une anomalie du bas appareil (tumeur de vessie, sténose de l’urêtre, anomalie des orifices urétéraux).
C/ EVOLUTION
Le plus souvent, le traitement permet la guérison de l’épisode aigu en quelques heures avec disparition des signes cliniques et normalisation de l’ECBU.
Lorsqu’il existe plus de trois épisodes de cystite par an, il s’agit d’une cystite récidivante; ainsi l’interrogatoire recherche un facteur déclenchant commun aux différents épisodes de cystite (restriction hydrique, constipation, rapport sexuel).
D/ TRAITEMENT
Le traitement repose sur l’antibiothérapie. Les antibiotiques a forte élimination urinaire utilisés dans le traitement des cystites sont nombreux (ß lactamines, aminosides, quinolones). Le traitement court de 3 à 5 jours est suffisant et certains produits peuvent être utilisés en prise unique (triméthoprime sulfaméthoxazole).
Des traitements complémentaires doivent être associés:
cure d’hyper diurèse
conseil d’hygiène périnéale
traitement d’une éventuelle infection génitale associée
une anomalie du bas appareil doit être traitée.
INFECTION URINAIRE HAUTE PYELONEPHRITE AIGUE
A/ DEFINITION
Elle se définit comme une infection aigue le plus souvent bactérienne du parenchyme rénal et des cavités excrétrices du rein.
B/ PHYSIOPATHOLOGIE
La pyélonéphrite aigue est nettement plus fréquente chez la femme; elle est due à une contamination bactérienne du haut appareil par la voie excrétrice.
Les conditions physiopathologiques favorisantes sont:
Les malformations
La grossesse, diabète.
C/ DIAGNOSTIC CLINIQUE
Le tableau typique chez une femme jeune est :
un syndrome infectieux sévère, fièvre à 40°C frissons, altération de l’état général,
douleur d’une fosse lombaire, parfois défense localisée,
troubles digestifs (nausées, vomissements),
les signes vésicaux (brûlures mictionnelles, cystalgie) peuvent manquer.
Les formes trompeuses peuvent correspondre à :
une fièvre isolée,
forme pseudo digestive,
ainsi un ECBU doit être pratiqué devant tout syndrome abdominal fébrile et devant toute fièvre isolée.
D/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’examen cytobactériologique de l’urine:
L’E.C.B.U.met en évidence une hyperleucocyturie, la présence de cylindres leucocytaires est un argument pour une infection urinaire haute. Parfois en cas d’obstacle sur la voie excrétrice, l’urine infectée se trouve en amont de l’obstacle et l’urine du bas appareil est stérile, le germe ne peut être trouvé que sur l’urine prélevée en amont de l’obstacle.
L’hémoculture pratiquée lorsque la température est supérieure à 38°5 met en évidence un germe qui doit être comparé à celui trouvé dans les urines.
Exploration urologique
L’enquête urologique doit être entreprise d’emblée à la recherche d’une pathologie urologique responsable et surtout d’un obstacle; aussi toute colique néphrétique fébrile est une urgence urologique.
Echographie
Recherche une dilatation des cavités rénales
ASP
Peut mettre en évidence une opacité se projetant sur l’appareil urinaire évoquant une lithiase.
Urographie intraveineuse:
À distance de l’épisode aigu; peut mettre en évidence un obstacle sur la voie excrétrice.
La TDM:
Elle est pratiquée lorsque la fièvre persiste malgré un traitement adapté, en l’absence d’obstacle sur la voie excrétrice; elle peut montrer des images évocatrices d’une évolution des lésions vers l’abcédassions.
Une cystographie rétrograde:
Peut être indiquée pour mettre en évidence un reflux vésico-urétéral, et ceci à distance de l’épisode infectieux.
E/ EVOLUTION
Avec une antibiothérapie adaptée et le traitement d’un éventuel obstacle sur la voie excrétrice, l’évolution est le plus souvent favorable avec disparition des signes cliniques en 02 heures le plus souvent.
Cependant, dans certains cas, la fièvre persiste et l’évolution peut se faire vers l’abcédassions.
Complications précoces
1) Nécrose papillaire
Surtout chez le diabétique, elle est de manifestation clinique variable
Classiquement, tableau de colique néphrétique fébrile mais, parfois asymptomatique, ou au contraire tableau septicémique avec hématurie et choc septique.
Diagnostic par UIV et recueil dans les urines de fragments de papilles
Le traitement par antibiothérapie intraveineuse et drainage des urines en cas d’obstacle urétéral.
2) Abcés du rein:
L’abcès du rein donne un tableau de pyélonéphrite: le diagnostic est posé par l’échographie et le scanner; le traitement est à base d’antibiotiques et drainage de l’abcès.
3) Pyonéphrose:
La pyonéphrose ou fonte purulente du rein en amont d’un obstacle forme un tableau de pyélonéphrite aigue grave, diagnostiquée par échographie et scanner; en cas d’échec du traitement antibiotique et du drainage, une néphrectomie est nécessaire.
4) Phlegmon périnéphrétique:
C’est une suppuration de la loge rénale. Le tableau clinique associe un syndrome infectieux et un empâtement sensible de la fosse lombaire. Le diagnostic est posé par échographie et scanner et le traitement repose sur l’antibiothérapie et le drainage.
5) Complications générales:
La septicémie souvent à bacille le gram négatif est alors parfois accompagné d’une hypothermie, choc septique, nécrose tubulaire aigue, néphropathie interstitielle, insuffisance rénale.
Complications tardives:
La pyélonéphrite chronique est une néphropathie interstitielle chronique secondaire à l’infection du parenchyme rénal par voie ascendante.
F/ TRAITEMENT
Deux nouvelles classes d’antibiotiques sont venues enrichir l’arsenal thérapeutique, les céphalosporines de troisième génération et les fluoroquinolones.
Elles présentent plusieurs avantages: néphrotoxicité faible ou nulle, concentration élevée dans le parenchyme rénal et les urines, C.M.I. faible permet de les utiliser en monothérapie.
La durée du traitement est de 3 à 6 semaines. En cas de récidive de pyélonéphrite aigue, il faut pratiquer une cystographie rétrograde à la recherche d’un reflux vésico-urétéral.
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