INSUFFISANCE RENALE AIGUË

INSUFFISANCE RENALE AIGUË

INTRODUCTION :

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie par l'arrêt brusque (en quelques heures de la fonction excrétrice du rein avec diminution extrême ou interruption complète de la filtration glomérulaire responsable d'un syndrome d'urémie aiguë.
Caractéristique principale de l'IRA est sa réversibilité potentielle, spontanée ou sous traitement étiologique.
C'est souligner d'emblée l'importance du diagnostic étiologique.

DIAGNOSTIC :

Diagnostic positif :

Bien que les circonstances de découverte soient multiples, le diagnostic positif de l'IRA repose sur l'élévation simultanée :
De la créatininémie.
De l'azotémie.
Cette IRA petit s'accompagner d'une
Anurie (diurèse inférieure à 100cc/24h).
Oligurie (diurèse comprise entre 100 et 500ec/24h).3 >
Diurèse conservée (diurèse supérieure à 500cc/24h).

Diagnostic différentiel :

Le diagnostic différentiel consiste à affirmer le caractère aigu de l'insuffisance rénale et éliminer une rétention vésicale.

Affirmer le caractère aigu de l'insuffisance rénale:
Affirmer le caractère aigu de l'insuffisance rénale sur les arguments :
Anamnestiquee : étude des antécédents, du dossier médical.
 Cliniques : recherche de signes de rétinopathie hypertensive à l'examen du fond d'œil,
Biologiques : anémie normochrome normocytaire, hypocalcémie et hyperphosphorémie plaident phitôt en faveur d'une insuffisance rénale chronique.
Radiologique : une diminution de la taille des reins (moins de trois vertèbres et demi) plaide en faveur de la chronicité.
Évolutifs : la réversibilité est un argument en faveur du caractère aigu.
Toutefois, le caractère aigu de l'insuffisance rénale pose les mêmes problèmes étiologiques et thérapeutiques quelle que la fonction antérieure des reins.

Eliminer une rétention vésicale
Il faut éliminer une rétention vésicale par l'examen  clinique et échographique.

Diagnostic de gravité :
       Le diagnostic de gravité consiste à rechercher systématiquement les conséquences cliniques et biologiques de l'urémie aiguë qui mettent en jeu le pronostic vital et nécessitent donc un traitement symptomatique d'urgence.

Hyperhydratation : fréquente dans les états oliguriques,
Peut être : extracellulaire, intracellulaire, ou globale.
Le degré de sévérité en détermine les conséquences cliniques : épanchements séreux, troubles de le. conscience, HTA, œdèmes, OAP, augmentation de PVC et du poids
 Hyperkaliémie : plus marquée dans les oligo-anuries.
D'autres facteurs contribuent à son aggravation acidose métabolique, état hypercatabolique postopératoire, rhabdomyolyse, chimiothérapie, apport intraveineux de potassium.
Elle entraîne des troubles myocardiques souvent graves (troubles du-rythme, arrêt circulatoire par fibrillation ventriculaire), une atteinte de la  musculature striée (paresthésies, paralysie flasque symétrique) et une acidose métabolique

 Acidose métabolique : évoquée devant une dyspnée sans anomalie pulmonaire.
Souvent modéré peut être sévère si le pH est inférieur à 7,20 (défaillance myocardique).
Elle est traitée par  bicarbonate de sodium en l'absence de surcharge hydrique ou par épuration extra-rénale

La rétention des déchets azotés : se traduit par l'élévation de la créatininémie de l'urée sanguine et l'uricémie. Est responsable d'anorexie, de nausées et de vomissements.

Diagnostic étiologique

Bilan :

   Le diagnostic étiologique est l'étape fondamentale qui repose sur :
L'étude minutieuse, des circonstances de survenue de l'IRA.
La recherche de toute prise médicamenteuse inhabituelle.
L'examen clinique complet est répété à la recherche de signes extra-rénaux.
La recherche minutieuse de signes de déshydratation extra-cellulaire.
L'analyse *du cliché d'ASP et de l'échographie rénale.
L'analyse des urines.
La pratique d'examens complémentaires plus spécifiques (prise de la pression veineuse. artériographie rénale, tomodensitométrie rénale...) orientés par le contexte.
La pratique d'une ponction-biopsie rénale.

Les cadres étiologiques à envisager systématiquement sont
Les IRA fonctionnelles.
 Les IRA obstructives.
 Les IRA organiques.

Étiologies :

IRA  fonctionnelle : diminution de la perfusion de l’artériole afférant

Définition - étiologie:
Il s'agit d'une baisse du débit de filtration glomérulaire, due à des perturbations hémodynamiques intra
Elle est rapidement réversible avec la correction de la cause.
Les principales étiologies d'hypoperfusion rénale sont :

L'hypovolémie  : vrai ou efficace
 Les déshydratations extra-cellulaires : rénales (diabète sucré, insuffisance        surrénale, diurétique ou extra-rénales (digestives, cutanés).
  Hémorragie interne ou externe.
Création d’un 3eme secteur : occlusion, pancréatite, péritonite.

Les états de choc : avec hypotension hémorragique, septique, cardiogénique.
Insuffisance cardiaque congestive.
Les hypoalbuminémies par :
Syndrome néphrotique.
   Cirrhose, hépatique.

Médicaments :
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion  blocage de l’angiotensine II
Anti-inflammatoire non stéroïdiens.  blocage de a prostaglandine

 Diagnostic positif :
Arguments cliniques :
Présence de signes d'hypovolémie : perte de poids, hypotension orthostatique, mauvais remplissage des veines périphériques et jugulaires, pli cutané, baisse de la PVC. Hypotension des globes oculaires.
Présence d'un état de choc qu'elle que soit l’étiologie
 La diurèse est habituellement basse < 300cc/j,

Arguments biologiques
L'urée sanguine est proportionnellement plus élevée que la créatininémie (le rapport normal étant de : urée= 0,045 x créatininémie).
 Les urines sont concentrées avec U/P osmol > 1,5. Natriurèse < 20 mmol/24h avec un rapport Na/K < 1. (volontiers oligo-anurique et urine hyper osmolaire)

Arguments évolutifs : la correction de la cause de l'hypoperfusion rénale entraîne la disparition rapide de l'insuffisance rénale. 24-48H

IRA obstructive :
Relativement fréquente, l'IRA ne survient qu'en cas d'obstacle bilatéral sur les voies excrétrices ou unilatéral sur rein anatomique ou fonctionnel unique.

Argumentants cliniques

L’antécédent rein unique, colique néphrétique, lithiase
La survenue brutale et  douloureuse de l'IRA.
 L'existence d'une hématurie macroscopique (volontiers)
 En cas d'obstacle incomplet, alternance de phases de polyurie et d'oligoanurie (volontiers)
Les fosses lombaires douloureuses à l'examen.
L'existence d'un ou de deux gros reins palpables (hydronéphrose)
Les données des touchers pelviens.

Arguments radiologiques :
Sur l'ASP : lithiase radio-opaque, gros rein.
Sur l'échographie : distension pyélocalicielle uni ou bilatérale.

Etiologies de l’IRA obstructive :
Les principales causes d'insuffisance  rénale aiguë obstructive sont
Les lithiases
Les Kc du tractus urinaire (vessie, uretère).
Les masses abdomino-pelviennes
Adénome ou carcinome de prostate.
Tumeurs ovariennes, du col utérin ou de l'endomètre.
La tuberculose uro-génitale.
 La fibrose rétropéritonéale.
Les nécroses papillaires.
Les causes traumatiques : après chirurgie du petit bassin, post-radique...
Les causes neurologiques : vessie neurologique.


Le diagnostic étiologique précis de la nature l'obstacle repose sur :
Les examens radiographiques appropriés (UIV, scanner, UCR,..).
 La pyélographie rétrograde parfois.
La tomodensitométrie rénale, la cystographie, l’IRM.

IRA organique :
L'atteinte rénale peut porter sur n'importe quelle structure du néphron vaisseau, glomérule, tubule, interstitium.
atteinte tubulaire (nécrose tubulaire aiguë) est la lésion la plus fréquemment observée au cours des IRA  l'adulte.

Nécrose tubulaire aigue
Peut résulter de différents mécanismes : agression  ischémique ou toxique
 Les principales causes de NTA sont
Etat de choc :

Hypovolémique (DEC, hémorragie).
Cardiogénique.
 Septique.
Hémolyse aiguë intra vasculaire

Incompatibilité transfusionnelle.
Infectieuse paludisme, septicémie à Clostridium perfenges.
Toxique: quinine, champignons. L'IRA est secondaire a-une hémoglobinurie massive qui lèse les cellules tubulaires
Rhabdoyolyse aiguë

Traumatique : grand écrasement musculaire.
Non traumatique
Exercices musculaires intenses (convulsion, delirium tremens, épilepsie)
Toxique : opiacés, cocaïne, alcoolisme aiguë.
 Infectieuse : grippe, rougeole.
 Métabolique : hypokaliémie, hypophosphorémie.
La myoglobine libérée du muscle est néphrotoxique surtout en présence  d'hypo volémie et d'acidose
CIVD :
Produits néphrologiques

Médicaments : aminosides, rifampicine, cisplatine, cyclosporine, dose depandante
 Produits de contraste radiologiques.
Toxiques industriels : mercure, plomb.
Il existe une relation entre l'atteinte tubulaire et la dose totale administrée -du médicament, facteurs favorisants sont présents dans la majorité des cas : hypo volémie, insuffisance préexistante, association à un autre produit néphro-toxique.

Diagnostic positif:

Arguments cliniques
Un contexte étiologique évocateur.- état de choc, rhabdomyolyse, hémolyse
 L'existence d'une diurèse conservée.


Arguments biologiques
Urines peu concentrées avec U/P osmol < 1,1.
Natriurése > 20mmol/24h.
Na/K > 1,
Protéinurie peu abondante.

Arguments évolutifs :
C’est la récupération spontanée de la fonction rénale après environ 3 semaines        (à condition que l'affection causale soit guérie).

Arguments histologiques (non indispensables) :
C’est la présence sur la biopsie rénale d'une nécrose tubulaire associée à une infiltration

Néphrites interstitielle aigues   (Non dose dépendante)

Relativement rares, elles ont pour causes habituelles :
Agents infectieux (leptospirose). L'interstitium est infiltré de polynucléaires neutrophiles.
Agents médicamenteux : méthicilline, rifampicine, AINS. (Allergie)
Infiltration néoplasique interstitiellé surtout dans les leucémies aiguës ou lymphomes
Le plus souvent le diagnostic repose sur la P.B,R et le traitement est fonction de la cause.

 Insuffisance rénale aiguë par obstruction des vaisseaux du rein

Les principales causes d'IRA par obstruction des vaisseaux du rein sont :
L’obstruction de l'artère rénale
Les obstructions de la veine  rénale,(tres rares)
En  faveur d'une IRA par obstruction des vaisseaux du rein, on retiendra :
Des arguments cliniques
Les circonstances de survenue :
Le caractère brutal, douloureux et total de l'anurie.
 L'existence d'une hématurie ou d'un gros rein.
La présence d'un terrain particulier
Existence d'un rein unique.
L'âge avancé et un terrain athéromateux.
La présence d'une cardiopathie emboligène.

Des arguments radiologiques :
L'obstruction artérielle ou veineuse peut être évoquée par :
Échographie Doppler
Scintigraphie.
Elle sera confirmée par
Artériographie.
Phlébographie ou temps veineux de l'artériographie.
 Tomodensitométrie avec injection.
 RMN

TRAITEMENT :

Bute du traitement :

              Les buts du traitement sont :
D'assurer le traitement étiologique chaque fois que c'est possible.
De corriger ou prévenir les désordres hydroélectrolytiques, c'est le traitement dit « conservateur ».
 D'assurer la suppléance du rein en attendant la récupération des fonctions rénales, c'est V épuration extra-rénale

Traitement conservateur :

Lés  apports hydro sodés seront calculés en fonction du poids du patient, de sa diurèse, de sa température, du bilan des entrées et des sorties et de l'existence d'un sub-oedème pulmonaire.
 L'hyperkaliémie, qui engage le pronostic vital, nécessite un traitement d'urgence (Kayéxalate ou EER)
L'acidose métabolique ne sera compensée par un apport de sérum bicarbonaté que si elle est sévère (pH < 7,20).
 En cas d'OAP si le patient conserve une diurèse, on utilisera le Furosémide à fortes doses (de 500 à 1.500mg/24h), sinon le recours à l'ultrafiltration est indispensable.
L'alimentation sera adaptée au niveau du catabolisme et aux contraintes hydro sodées et potassiques.
Les hémorragies digestives seront prévenues par l'alimentation, les antiacides, les antis H2 et les inhibiteurs de la pompe a protons.

Epuration extra-rénale :
Méthodes : l'épuration extra-rénale sera effectuée par différentes techniques :
Hémodialyse intermédiaire d'une voie d'abord vasculaire.
Dialyse péritonéale, par l'intermédiaire d'un cathéter à usage unique.
Hémofiltration continue.
L'hémodialyse intermittente reste la méthode la plus utilisée, elle est indiquée et urgente quand existent des troubles hydro électrolytiques majeurs et une rétention azotée sévère :
Hyperkaliémie > 7mimol/L
pH<7 data-blogger-escaped-br="">Hyperhydratation extracellulaire ou globale (OAP) ou HTA sévère non jugulées par le traitement médical.

Traitements particuliers :
Le traitement de l'IRA fonctionnelle : consiste à rétablir une perfusion rénale adéquate.
Le traitement de l'IRA obstructive consiste à drainer au plus vite les urines de façon stérile.
A la phase toute initiale de l'IRA par nécrose tubulaire, l'utilisation de furosérnide ou   permettre de transformer une IRA oligurique en IRA à diurèse conservée.
Enfin, le traitement de l'IRA doit être préventif, ce qui passe par l'utilisation adéquate antibiotiques, des produits de contraste iodés et ce d'autant plus qu'il s'agit de patients une fonction rénale déjà altérée.