LES MENINGITES PURULENTES DE L’ENFANT
LES MENINGITES PURULENTES DE L’ENFANT
DEFINITION :
Inflammation des méninges due a des germes pyogènes.
INTERET
Fréquence :
Dg : rapide nécessitant un traitement rapide car la maladie est curable.
Risque de complications sévères et de séquelles irréversibles
Intérêt de la prophylaxie de l’entourage
GERMES EN CAUSE : dépendent de l’âge et du terrain
Age : par ordre de fréquence
NNé et NRS < 3mois :
Streptocoque B
E. coli
Listeria monocytogène
NRS :
Hémophilus influenza / BGN
Pneumocoque : cocci gram +
Méningocoque : cocci gram -
Enfant :
Méningocoque
Pneumocoque
Hémophilus (plus rare et disparait après 4ans)
Terrain :
Spina Bifida
Hydrocéphalie valvée
Méningocèle endo-nasal
Fracture de crâne
Staphylococcie pleuro-pulmonaire (S aureus et epidermidis)
Drépanocytose, Malnutrition et diarrhée aigue (Méningite à salmonelle)
PHYSIOPATHOLOGIE
LCR est immuno- incompétent
Sinus sphénoïdal se forme à 3mois, maxillaire à 2ans
Sinusite; Ethmoidite; Otite
Ménigocéle endo-nasal et fracture
Le germe gagne les méninges
A partir du rhino-pharynx : Par voie hématogène a la suite d’une bactériémie ou septicémie à travers le plexus choroïde.
Lors d’une rhino-sinusite : A travers la lame criblée de l’éthmoïde.
Lors d’une otite : la paroi sup de la caisse du tympan est reliée à la dure mère.
Par contiguité : en cas de lésions osseuses ou méningocèle endo-nasal.
L’immuno-incompétence du LCR : (absence d’IgG et macrophage) facilite la dissémination bactérienne.
CLINIQUE :
Formes selon l’âge:
Forme du grand enfant :
Début brutal, Fièvre 39-40°
Céphalées, vomissements, convulsion ou coma fébrile, photophobie
L’examen clinique note une raideur de la nuque, Brudzinski (+) et Kerning (+)
Purpura pétéchial ou ecchymotique
Hyperesthésie cutané, Hémiplégie, Paralysie faciale centrale
Ataxie, surdité et troubles psychiques
Altération de la conscience : de l’obnubilation au coma
Forme du NRS :
Fièvre > 39°
Céphalées, vomissements, photophobie, léthargie
Bombement de la fontanelle
Troubles du comportement (refus de téter)
Agitation non calmée dans les bras de la mère
Convulsion fébrile, Purpura fébrile : PL
Raideur ou hypotonie de la nuque
Epiglottite
Forme du NNé : Dans 30% des cas aucun signe d’appel évocateur, il n’y a qu’une fièvre inexpliquée et tout signes anamnestiques ou cliniques d’infection néonatale peut révéler une atteinte méningée :
Fièvre constante
Bombement de la fontanelle
Refus de téter
Troubles de la conscience
Pleurs incessants
Convulsions
Formes selon le germe:
Méningocoque :
Début brutal avec Sd méningé franc
Pharyngite, Herpes péribuccal
Arthrite, purpura
Hémophilus :
Début progressif avec Sd méningée modérée
Age < 3ans
Association avec otite, rhinite, épiglottite et cellulite péri-obrbitaire
Pneumocoque :
Age < 1an
Enfant splénectomisé drépanocytaire
Complications neurologiques fréquentes : coma, hémiplégie, état de mal convulsif, HTIC
PFLA
BILAN :
Biologique :
PL : dont les contre indications sont :
Etat de choc
Déshydratation
Détresse respiratoire
HIC (FO systématique chez >2ans)
Syndrome hémorragique
Risque d’hématome épidural spinal
Peau et parties moles du lieu de ponction infectées
Etude du LCR :
Aspect : clair, trouble, franchement purulent ou hématique
Cytologie : PNN altéres >10 chez NRS et enfant, et >30 chez NNé
Bactériologie : examen direct avec coloration de GRAM et culture + antibiogramme après 2 à 3j (103 germes → méningite mais les germes sont visibles à 105).
Biochimie : Hypoglucorachie < 0.4 et hyperalbuminorachie >0.5g/l
NFS :
Hyperleucocytose à PNN > 10.000
CRP > 20mg/l chez enfant et > 60mg/l chez le NNé
Fibrinogène > 6 g/l
Procalcitonine > 0.5 nano g /ml
IL 1 et 6
Hémoculture : Systématique, culture du pus d’une otite ou d’une sinusite
Bilan d’hémostase : TP, TCK, PDF et recherche d’une CIVD
Ionogramme sanguin et urinaire : Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH
Radiologique : ETF, Scanner, IRM
Surveillance :
Courbe de température et TA
Etat de conscience
Périmètre crânien, Poids
Diurèse
PL après 24h et fin du traitement : sa positivité fait suspecter :
Concentration initiale élevée de germe
Ventriculite
ATB inefficace
COMPLICATIONS :
A court terme :
HTIC
Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH « de Shwartz Barter » : oligurie, prise de poids, et Aug de PC et troubles neurologiques (hyponatrémie)
TRT : restriction hydrique 50 cc/Kg/j
Coma
Etat de mal convulsif
Hématome sous dural
Abcès et empyème cérébral
Ventriculite
Infarctus cérébraux → déficit neurologique irréversible
A long terme :
Arthrite septique et arthrite réactionnelle tardive
Péricardite purulente et réactionnelle
Septicémie
Ulcère gastroduodénal de stress
Comitialité
Retard psychomoteur et intellectuel
Ataxie
TRAITEMENT :
Curatif :
BUT :
Stérilisation rapide du LCR et éviter les séquelles
L’ATB adaptée au germe avec posologie suffisante car la diffusion des ATB dans les méninges est réduite au 1/3
Durée suffisant jusqu'à stérilisation du LCR
Traitement initial :
0 à 3 mois : trithérapie perfusion
Céfotaxime (Claforan)→ E.coli : 200mg/kg/j en 4fois
Amoxicilline (Clamoxyl) : 200mg/kg/j en 4fois
Gentamycine (aminoside) : 5mg/kg/j en 1 seule dose
Méningocoque ou Hémophilus influenza : les 3 premiers jours
Céfotaxime + Gentamycine (aminoside)
Pneumocoque : Céfotaxime (même dose) + Vancomycine (60mg/kg/j) en 4fois
Adaptation du traitement :
Méningocoque ou Hémophilus influenza : Céfotaxime : 200mg/kg/j
Pneumocoque :
Sensible : Céfotaxime : 200mg/kg/j
Intermédiaire - Résistance : Céfotaxime : 300mg/kg/j + Vancomycine : 60mg/kg/j
Durée :
Méningocoque : 7 à10j
Hémophilus influenza : 10j
Pneumocoque : 10j après stérilisation du LCR
Ventriculites – abcès - empyème: 4 à 6 semaines + ponction evacuatrice
Péricardite ou arthrite septique : 4 à 6 semaines
Traitement adjuvant :
Corticoïdes : Dexamétasone : 0.15mg/kg/j en 4fois/j pendant 4j
Dans les méningites à Hémophilus évite la surdité
Etat de choc
Si convulsion : Diazepam : 0.5mg/kg
Restriction hydrique : 80 cc/kg/j
Ration normale : 100cc/kg les 10 premiers kg +50 cc/kg les 10 2éme + 25cc/kg> 20Kg
Si Sd de sécrétion d’ADH : on réduit à 50%
HIC : hyperventilation – restriction hydrique - mannitol
Préventif :
Méningocoque :
Rifampicine : per os 48h en 2 prises :
10mg/kg/j < 1 mois
20mg/kg/j 1 mois à 12 ans
1200mg/kg/j > 12 ans
SC = (4 poids +7) / (poids + 90)
En cas d’épidémie : vaccin anti méningococcique A + C : sujet contact
Hémophilus influenza :
Rifampicine
10mg/kg/j < 1 an
20mg/kg/j NRS et enfant < 4ans
600mg/kg/j chez adulte.
1 seule prise/j pendant 4j et le malade lui-même
Traiter n’élimine pas le portage pharyngé
Vaccin anti HI B
Pneumocoque : sujet a risque
Vaccin prevenar : 9souches de pneumocoques
Extencilline ou peni V (orale)
DEFINITION :
Inflammation des méninges due a des germes pyogènes.
INTERET
Fréquence :
Dg : rapide nécessitant un traitement rapide car la maladie est curable.
Risque de complications sévères et de séquelles irréversibles
Intérêt de la prophylaxie de l’entourage
GERMES EN CAUSE : dépendent de l’âge et du terrain
Age : par ordre de fréquence
NNé et NRS < 3mois :
Streptocoque B
E. coli
Listeria monocytogène
NRS :
Hémophilus influenza / BGN
Pneumocoque : cocci gram +
Méningocoque : cocci gram -
Enfant :
Méningocoque
Pneumocoque
Hémophilus (plus rare et disparait après 4ans)
Terrain :
Spina Bifida
Hydrocéphalie valvée
Méningocèle endo-nasal
Fracture de crâne
Staphylococcie pleuro-pulmonaire (S aureus et epidermidis)
Drépanocytose, Malnutrition et diarrhée aigue (Méningite à salmonelle)
PHYSIOPATHOLOGIE
LCR est immuno- incompétent
Sinus sphénoïdal se forme à 3mois, maxillaire à 2ans
Sinusite; Ethmoidite; Otite
Ménigocéle endo-nasal et fracture
Le germe gagne les méninges
A partir du rhino-pharynx : Par voie hématogène a la suite d’une bactériémie ou septicémie à travers le plexus choroïde.
Lors d’une rhino-sinusite : A travers la lame criblée de l’éthmoïde.
Lors d’une otite : la paroi sup de la caisse du tympan est reliée à la dure mère.
Par contiguité : en cas de lésions osseuses ou méningocèle endo-nasal.
L’immuno-incompétence du LCR : (absence d’IgG et macrophage) facilite la dissémination bactérienne.
CLINIQUE :
Formes selon l’âge:
Forme du grand enfant :
Début brutal, Fièvre 39-40°
Céphalées, vomissements, convulsion ou coma fébrile, photophobie
L’examen clinique note une raideur de la nuque, Brudzinski (+) et Kerning (+)
Purpura pétéchial ou ecchymotique
Hyperesthésie cutané, Hémiplégie, Paralysie faciale centrale
Ataxie, surdité et troubles psychiques
Altération de la conscience : de l’obnubilation au coma
Forme du NRS :
Fièvre > 39°
Céphalées, vomissements, photophobie, léthargie
Bombement de la fontanelle
Troubles du comportement (refus de téter)
Agitation non calmée dans les bras de la mère
Convulsion fébrile, Purpura fébrile : PL
Raideur ou hypotonie de la nuque
Epiglottite
Forme du NNé : Dans 30% des cas aucun signe d’appel évocateur, il n’y a qu’une fièvre inexpliquée et tout signes anamnestiques ou cliniques d’infection néonatale peut révéler une atteinte méningée :
Fièvre constante
Bombement de la fontanelle
Refus de téter
Troubles de la conscience
Pleurs incessants
Convulsions
Formes selon le germe:
Méningocoque :
Début brutal avec Sd méningé franc
Pharyngite, Herpes péribuccal
Arthrite, purpura
Hémophilus :
Début progressif avec Sd méningée modérée
Age < 3ans
Association avec otite, rhinite, épiglottite et cellulite péri-obrbitaire
Pneumocoque :
Age < 1an
Enfant splénectomisé drépanocytaire
Complications neurologiques fréquentes : coma, hémiplégie, état de mal convulsif, HTIC
PFLA
BILAN :
Biologique :
PL : dont les contre indications sont :
Etat de choc
Déshydratation
Détresse respiratoire
HIC (FO systématique chez >2ans)
Syndrome hémorragique
Risque d’hématome épidural spinal
Peau et parties moles du lieu de ponction infectées
Etude du LCR :
Aspect : clair, trouble, franchement purulent ou hématique
Cytologie : PNN altéres >10 chez NRS et enfant, et >30 chez NNé
Bactériologie : examen direct avec coloration de GRAM et culture + antibiogramme après 2 à 3j (103 germes → méningite mais les germes sont visibles à 105).
Biochimie : Hypoglucorachie < 0.4 et hyperalbuminorachie >0.5g/l
NFS :
Hyperleucocytose à PNN > 10.000
CRP > 20mg/l chez enfant et > 60mg/l chez le NNé
Fibrinogène > 6 g/l
Procalcitonine > 0.5 nano g /ml
IL 1 et 6
Hémoculture : Systématique, culture du pus d’une otite ou d’une sinusite
Bilan d’hémostase : TP, TCK, PDF et recherche d’une CIVD
Ionogramme sanguin et urinaire : Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH
Radiologique : ETF, Scanner, IRM
Surveillance :
Courbe de température et TA
Etat de conscience
Périmètre crânien, Poids
Diurèse
PL après 24h et fin du traitement : sa positivité fait suspecter :
Concentration initiale élevée de germe
Ventriculite
ATB inefficace
COMPLICATIONS :
A court terme :
HTIC
Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH « de Shwartz Barter » : oligurie, prise de poids, et Aug de PC et troubles neurologiques (hyponatrémie)
TRT : restriction hydrique 50 cc/Kg/j
Coma
Etat de mal convulsif
Hématome sous dural
Abcès et empyème cérébral
Ventriculite
Infarctus cérébraux → déficit neurologique irréversible
A long terme :
Arthrite septique et arthrite réactionnelle tardive
Péricardite purulente et réactionnelle
Septicémie
Ulcère gastroduodénal de stress
Comitialité
Retard psychomoteur et intellectuel
Ataxie
TRAITEMENT :
Curatif :
BUT :
Stérilisation rapide du LCR et éviter les séquelles
L’ATB adaptée au germe avec posologie suffisante car la diffusion des ATB dans les méninges est réduite au 1/3
Durée suffisant jusqu'à stérilisation du LCR
Traitement initial :
0 à 3 mois : trithérapie perfusion
Céfotaxime (Claforan)→ E.coli : 200mg/kg/j en 4fois
Amoxicilline (Clamoxyl) : 200mg/kg/j en 4fois
Gentamycine (aminoside) : 5mg/kg/j en 1 seule dose
Méningocoque ou Hémophilus influenza : les 3 premiers jours
Céfotaxime + Gentamycine (aminoside)
Pneumocoque : Céfotaxime (même dose) + Vancomycine (60mg/kg/j) en 4fois
Adaptation du traitement :
Méningocoque ou Hémophilus influenza : Céfotaxime : 200mg/kg/j
Pneumocoque :
Sensible : Céfotaxime : 200mg/kg/j
Intermédiaire - Résistance : Céfotaxime : 300mg/kg/j + Vancomycine : 60mg/kg/j
Durée :
Méningocoque : 7 à10j
Hémophilus influenza : 10j
Pneumocoque : 10j après stérilisation du LCR
Ventriculites – abcès - empyème: 4 à 6 semaines + ponction evacuatrice
Péricardite ou arthrite septique : 4 à 6 semaines
Traitement adjuvant :
Corticoïdes : Dexamétasone : 0.15mg/kg/j en 4fois/j pendant 4j
Dans les méningites à Hémophilus évite la surdité
Etat de choc
Si convulsion : Diazepam : 0.5mg/kg
Restriction hydrique : 80 cc/kg/j
Ration normale : 100cc/kg les 10 premiers kg +50 cc/kg les 10 2éme + 25cc/kg> 20Kg
Si Sd de sécrétion d’ADH : on réduit à 50%
HIC : hyperventilation – restriction hydrique - mannitol
Préventif :
Méningocoque :
Rifampicine : per os 48h en 2 prises :
10mg/kg/j < 1 mois
20mg/kg/j 1 mois à 12 ans
1200mg/kg/j > 12 ans
SC = (4 poids +7) / (poids + 90)
En cas d’épidémie : vaccin anti méningococcique A + C : sujet contact
Hémophilus influenza :
Rifampicine
10mg/kg/j < 1 an
20mg/kg/j NRS et enfant < 4ans
600mg/kg/j chez adulte.
1 seule prise/j pendant 4j et le malade lui-même
Traiter n’élimine pas le portage pharyngé
Vaccin anti HI B
Pneumocoque : sujet a risque
Vaccin prevenar : 9souches de pneumocoques
Extencilline ou peni V (orale)
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