LA CONTRACEPTION

LA CONTRACEPTION

DEFINITION :
 C’est tous les procédés empêchant la  conception de manière temporaire et réversible en permettant une activité sexuelle normale.
En Algérie elle a 2 impératifs :
Impératif sanitaire : protection de la mère et enfant
Impératif démographique

Critères d’évaluation des méthodes contraceptives : 4 critères

Efficacité : qui se calcule par :

« Indice de PEARL = (Nbr de Grossesse accidentelles/ Nbr de cycle obsevés) x 1200 »
Il faut qu’elle soit < 2%

Innocuité : sans danger pour la mère

Réversibilité

Acceptabilité

Différentes méthodes contraceptives

Contraception classique :

Méthode OGINO KNAUSS : basée sur la date d’ovulation présumée entre 12 et 16 j ; donc pas de rapport pendant cette période.
Le taux d’échec est élevée et non applicable pour les femmes ayant un cycle irrégulier.

Méthode monothérmique : il faut réaliser une courbe thermique et pas de rapport du 1er j des règles jusqu’au 3éme j du plateau thermique (17éme j)

Méthode BILLINGS : Cette méthode cherche l’ovulation par auto-observation par la femme de son mucus cervical ; elle est d’application difficile.

Preservatif masculin : empêche le sperme de se répandre dans le vagin, indiquer en cas de rapport occasionnel et désire de prévention des MST.

Diaphragme féminin : ce sont des disques souples de Latex dont le but est d’empêcher les spermatozoïdes de franchir le col utérin ; contre indiquer en cas  de prolapsus et lésions périnéales.

Spermicides: pouvant avoir les actions suivantes : (ex : Pharmatex)

Agent surfactif : destruction de spermatozoïdes par déséquilibre osmotique.
Agent bactéricide 
Agent acide

Utilisé 1h avant, durée d’action 4h.

Contraception hormonale féminine :

Contraception oestroprogestative :

Composition : faite de :
Œstrogène de synthèse : Ethynyl œstradiol
Progestatif de synthèse : dérivé soit du 19 Nortestosterone ou du 17 hydroxyprogesterone.


Mode d’action :
Inhibition de la sécrétion hypophysaire de FSH-LH (action anti-gonadotrope)
Atrophie de l’endomètre
Modification de la glaire qui devient épaisse et hostile

Présentation :

Pilule séquentielle : (Norquentiel) le but est de reproduire le cycle physiologique,
Les 14 premières pilules contiennent des œstrogènes
Les 7 autres contiennent des  oestro-progestatifs

Pilule combinée : toutes les pilules contiennent un œstrogène et un progestatif ; et en fonction de la dose de l’ethynyl œstradiol :

Nomodosée : 50 δ (µg) d’ethynyl œstradiol type NEOGINON

Minidosée : 10 – 30 µg d’ethynyl œstradiol type ADEPAL, MARVENON.

Progestatif pur :

Micro progestatif : administration continue et à faible dose principalement chez les femmes qui allaitent.
Mode d’action :
Anti-glaire : MICROVAL, EXCLUTON
Anti-glaire + anti-ovulatoire : CERAZETTE

Macro progestatif : administration du 5–25éme j ayant une action :
Anti-gonadotrope
Anti glaire
Anti estrogènes.

 Ex : ORGAMETRIL, LUTERAN, LUTENYL.

Progestatif injectable : DEPOPROVERA : 1inj en IM / 3 mois  chez une femme psychopathe.

Choix de la méthode de contraception :

En fonction de l'âge :

Adolescente : pilule combiné minidosé (pas de micro progestatifs)

Après 40 ans : le risque cardiovasculaire prédomine faisant préférer la méthode locale ou mécanique sinon pilule minidosée.

En fonction des circonstances :

Après curetage évacuateur : oestro-progestatifs séquentiels pendant 2 cycles puis relai par pilule combinée.

Post partum sans allaitement : oestro-progestatifs minidosées à partir du 21éme j après la grossesse (risque d’hypercoagulabilité pour cela on débute qu’après 21j)

Post partum avec allaitement : micro-progestatifs à partir du 10éme j (son effet ne commence que 20j après)


En fonction des autres prises médicamenteuses :

Femme épileptique sous anticonvulsivant : un oestro-progestatif n’assure pas la contraception.

TBC et femme sous rifampicine : l’effet oestro-progestatif disparait.

Après Kc gynécologique :

Tumeur trophoblastique : contraception oestroprogestatif normodosée

Kc du sein : hormono-dépendant donc pas de trt hormonal → stérilet 

Pilule du lendemain : dans les 72h suivant les rapports :

2cp de NEOGENON (oestroprogestatif normodosé) puis 2cp 12h après
NORLEVO (progestatifs) : prescrit le jour du rapport et le lendemain

Contre indication:

Absolues :
ATCD cardiovasculaire
Accidents thromboembolique
Kc du sein
Pathologie hépatique
Hyperlipidémie
DID compliqué
HTA
Epilepsie


Relatives :
ATCD d’hépatite virale
Céphalées, migraines
Déficience mentale

Risque de la contraception hormonale:

Echec et survenue d’une grossesse : liée soit à la méthode utilisée, oublie ou interférence médicamenteuse.

Risque sur l’organisme féminin :

Risque cardiovasculaire (IDM, Hypercoagulabilité, HTA)
Equilibre hydro électrolytique (rétention sodé, œdème et prise de poids)
Perturbation du métabolisme lipidique
Perturbation du métabolisme glucidique (altération de la tolérance au glucose)
Modification hépato biliaire avec risque d’ictère
Irritabilité, anxiété, dépression

Surveillance:

Bilan initial
Interrogatoire et examen physique complet
Examen des seins et gynécologique
Glycémie et lipidogramme
FCV

2éme bilan sera effectué après 3 mois puis surveillance annuelle ultérieure
Contraception par dispositifs intra utérin (DIU) « stérilet » :

Types de stérilets:

DIU inerte : 1ere génération, effectué au polyéthylène (abandonné)

DIU bio actif : DIU au cuivre et argent

DIU a la progestérone : MERINA

Mode d’action:

Tout les DIU provoquent une réaction inflammatoire entrainant une destruction de l’ovule et des spermatozoïdes et rendant l’endomètre impropre à la nidation.
Le cuivre augmente la réaction inflammatoire et modifie la composition de la glaire cervicale.
La progestérone naturelle : contrarie le cycle normal de l’endomètre et de même modifie la glaire cervicale.

Efficacité : 2%

Indications :
Multipare
Vie sexuelle stable
Appareil génital sain
Contre indications aux oestro-progestatifs
Dysménorrhée, métrorragie → stérilet à la progestérone

Contre indications :

Absolue :

Générale :
Trouble de la crasse sanguine
Cardiopathie valvulaire
Traitement anti coagulant
Maladie de Wilson (surcharge en cuivre)

Gynéco-obstétrique :
Grossesse
ATCD d’infection génitale haute
Fibrome sous muqueux
Utérus hypotrophique
ATCD de GEU
Nulligeste
Kc utérin

Relative :
Diabète
Béance cervico-isthmique
Partenaires multiples

Mise en place du stérilet :

Interrogatoire : ATCD médico-chirurgicaux et gynéco-obstétrique

Examen clinique :

Speculum : à la recherche  d’une déchirure ou béance cervicale
→ FCV, ECB des pertes, Hystéromètrie

TV : recherche le volume utérin, direction et mobilité de l’utérus, une masse annéxielle

Bilan biologique : FNS, VS et test de grossesse

Le choix du moment : dans un cycle normal et s’effectue les  derniers jours des règles
Après accouchement : jusqu'à retour des couches
Après avortement : aussi tôt après l’avortement.

Rythme de surveillance :

Consultation le 7éme j après la mise en place : vérifia
La présence du fil
Clarté de la glaire cervicale

Consultation 1 mois plus tard :
Tolérance de la 1ére menstruation
Présence du fil
Limpidité de la glaire cervicale

Puis consultation tous les 6 mois

Changement des DIU : au bout de 2 ans car risque d’incrustation, calcification et infection.

Risques :

Incident de la pose :
Perforation de l’utérus
Syncope et choc par spasme du col
Hémorragie, douleur

Autres complications :

Saignement :

Le stérilet augmente le volume des pertes de sang menstruel)
Allongement des règles et saignement inter menstruel

Infection pelvienne : à type d’endométrite, abcès de l’ovaire, salpingite et pelvipéritonite.

Disparition du fil du stérilet :
Soit expulsion du stérilet
Soit perforation du myométre et migration du stérilet)

Echec et survenue normale ou ectopique d’une grossesse