AMENORRHES SECONDAIRES
AMENORRHES SECONDAIRES
Introduction :
Conditions nécessaires pour que les règles surviennent :
Intégrité anatomique et fonctionnelle des voies génitales
Intégrité du système de commande neuro-hypothalamo-hypophysaire, dont l’activité liée au taux des hormones stéroïdes ovariennes, à la présence de monoamines hypothalamiques et aux taux circulant de prolactine.
Les aménorrhées doivent être étudiées selon 2 modes :
Chronologique : distinguant les aménorrhées primaires et secondaires
Topographique : distinguant les aménorrhées d’origine basse (vulve, vagin, utérus, ovaire) et hautes (hypophysaires et hypothalamiques)
Définitions :
Une aménorrhée : est l’absence d’écoulement menstruel chez une femme en âge d’être réglée, en dehors de la grossesse.
Une aménorrhée secondaire : est l’absence de menstruations depuis plus de 3 mois chez une patiente antérieurement bien réglée.
L’aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l’aménorrhée primaire, la 1ére cause à éliminer est la grossesse.
Sa prévalence est de 2 à 5% dans la population normale.
La principale cause d’aménorrhée secondaire chez la femme en âge de procréer est la grossesse, qu’il faut éliminer par l’examen clinique et le dosage des βHCG.
Démarche diagnostique :
Interrogatoire :
Un interrogatoire bien mené permet de trouver une étiologie dans 80% des cas
Le mode d’installation de l’aménorrhée, son ancienneté, le caractère unique ou répété, son caractère isolé ou associé à des douleurs pelviennes cycliques, des bouffées de chaleur ou des mastodynies.
La nature des cycles antérieurs : irrégularité, longueur, abondance des règles.
La prise de thérapeutiques : neuroleptiques, oestro-progestatifs.
Antécédents gynéco-obstétricaux : IVG, curetage récent, accouchement, suites de couches, conisation, myomectomies, césariennes.
Un changement dans le mode vie : prise de poids ou amaigrissement, conditions psychologiques particulières : divorce, conflit familial et social, choc psychoaffectif, déménagement.
L’éventualité d’une grossesse
Examen clinique :
Enregistre la taille, le poids et l’index de masse corporelle
Rechercher des signes cliniques : d’hyperandrogénie, de maladie de Turner, de dysthyroidie, de dysfonctionnements surrénaliens associés.
Objective : une masse annexielle, un gros utérus, une galactorrhée, un goitre thyroïdien.
Bilan para-clinique :
Test aux progestatifs : pratiqué en 1ére intention, consiste à administrer pendant 10 jours un progestatif (par exemple de la dydrogestérone DUPHASTON 10mg 2cp/j) ; la survenue d’une hémorragie de privation des les 2 jours suivant l’arrêt permet d’affirmer que :
L’endomètre est normal
Le taux d’œstradiol endogène est suffisant
Le fonctionnement hypophysaire gonadotrope est subnormal à part le pic de LH.
Courbe de température : renseigne sur le fonctionnement ovarien.
Echographie pelvienne : recherche des stigmates d’O.P.K et une hématométrie.
Dosages hormonaux et imagerie: sont demandés selon le contexte.
Démarche étiologique :
Le premier bilan clinique et para clinique permet de situer l’origine de l’aménorrhée :
Les causes périphériques, utérines et ovariennes
Les causes centrales
Les aménorrhées secondaires périphériques :
D’origine utérine :
Le récepteur utérin est atteint et l’axe gonadotrope n’est pas perturbé, il n’existe donc pas de troubles hormonaux associées.
La courbe de température est biphasique, l’HCG est négatif et le test à la progestérone est négatif.
L’aménorrhée se déclenche souvent progressivement après l’événement déclencheur que l’interrogatoire retrouve : suites de couches traitées par curetage, curetage après fausse couche ou IVG, conisation, amputation du col.
Sténose cicatricielle du col utérin :
Secondaire à une électrocoagulation du col trop appliqué ou à une intervention chirurgicale, conisation ou amputation du col.
L’aménorrhée s’accompagne souvent de douleur menstruelle par rétention.
Le test à la progestérone est négatif mais peut déclencher des douleurs pelviennes.
Diagnostic : l’examen clinique confirme l’orifice ponctiforme ou absent, non cathétérisable par hystéromètre
Traitement : consiste à cathétériser le canal endocervical et à agrandir l’orifice sténosé (trachéoplastie)
Synéchies utérines : secondaire à une destruction de l’endomètre, d’origine traumatique le plus souvent, plus rarement par atteinte tuberculeuse.
L’aménorrhée s’installe après un épisode de la vie génitale : IVG, curetage, hémorragie des suies de couches ayant nécessité la vérification de l’utérus.
Le risque de synéchie est particulièrement grand après curetage du post-partum ou sur grossesse avancée avec rétention d ‘œuf mort.
L’aménorrhée peut être liée à :
Une synéchie très étendue, ayant entrainé une destruction importante de l’endomètre.
Une synéchie isthmique étendue, son mécanisme fait alors intervenir des phénomènes réflexes.
Le diagnostic : repose sur l’hystéroscopie
Traitement : est chirurgical, il consiste à effondrer la synéchie sous hystéroscope.
Le pronostic dépend de l’étendue et de l’ancienneté des lésions.
En cas de synéchie tuberculeuse, il doit être médical et consiste en une antibiothérapie antituberculeuse, étant donné le caractère définitif de la stérilité.
D’origine ovarienne : les dosages des gonadotrophines sont perturbés :
Ménopause précoce ou physiologique :
Elle est provoquée par l’épuisement prématuré du capital ovarien ou un dysfonctionnement ovarien.
La ménopause est dite précoce lorsqu’elle s’installe avant 40 ans et sa prévalence est d’environ 2% de la population.
Des antécédents identiques sont parfois retrouvés dans la famille.
L’aménorrhée s’accompagne de bouffées de chaleur dans 50% des cas et l’examen clinique peut retrouver une hypo-oetrogénie clinique.
Le test aux progestatifs est négatif
Diagnostic : est affirmée par un taux de FSH très élevé confirmé par 2 dosages faits à un mois d’intervalle.
Plusieurs causes :
Chirurgicales (ovariectomies)
Toxiques (chimiothérapie, radiothérapie, la galactosémie, le tabac)
Auto-immunité et génétiques
Traitement substitutif oestro-progestatif : est nécessaire pour éviter
Des troubles trophiques
Une involution des organes génitaux
Des troubles sexuels
Une ostéoporose
Dystrophie ovarienne ou syndrome des O.P.K : typiquement associé à
Une aménorrhée secondaire succédant à une spanioménorrhée,
Une obésité de type androïde
Une stérilité anovulatoire et 2 volumineux ovaires réguliers sans trace d’ovulation, de couleur blanc nacré à la cœlioscopie.
Diagnostic : est para clinique
LH augmentée sans pic ovulatoire
FSH normale → augmentation du rapport LH/FSH > 2
Androgènes élevés (androstendione 2 à 3 fois la normale) et la testostérone (1.8 à 3.5 nmol/l)
La physiopathologie des O.P.K n’et pas encore bien élucidée : → échographie
Augmentation du volume ovarien → ovaire sphérique
Hypertrophie du stromo
Couronne de micro-kystes
Traitement : il est différent selon que la patiente souhaite ou non une grossesse.
Les aménorrhées secondaires centrales :
Les gonadotrophines sont normales ou basses et l’œstradiol est en général effondré.
En cas de prolactine élevée, on pratique un test à la TRH sur prolactine (PRL).
En cas de prolactine normale, un test de LH-RH peut être réalisé pour évaluer la profondeur de l’hypogonadisme hypogonadotrophique et un bilan endocriniens des autres axes complète les explorations.
Une IRM hypothalamo-hypophysaire est systématiquement réalisée à la recherche d’une lésion organique centrale.
Aménorrhées hypophysaires :
Syndrome de Sheehan :
Dans sa forme complète : il réalise une insuffisance hypophysaire globale par nécrose ischémique du lobe antérieur, secondaire à un accouchement hémorragique.
Cliniquement : absence de montée laiteuse et de retour de couches, puis altération de l’état général avec asthénie, frilosité, crampes musculaires et anomalies de la pilosité.
Bilan endocrinien : confirme l’atteinte des différentes sécrétions de l’antéhypophyse avec une TSH basse, des gonadotrophines basses ou normales non réactivées sou Gn-RH, prolactine souvent indétectable. ACTH bas associé à un cortisol plasmatique bas aux différentes heures de prélèvement.
Des formes frustres sont le plus souvent rencontrées : se traduisant par une aménorrhée secondaire associée à des troubles endocriniens discrets.
Hypophysite auto-immune : elle réalise un tableau voisin et se caractérise par la positivité des auto-anticorps anti-hypophyse.
Tumeurs de l’hypophyse : elles entrainent une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires
Le syndrome tumoral est souvent au 1er plan.
Le pronostic est grave lié à la tumeur
Les tumeurs hypophysaires correspondent à 10% de l’ensemble des tumeurs intracrâniennes.
Aménorrhées avec hyperprolactinémie :
Les adénomes à prolactine : en cas d’adénome vrai ou macro-adénome l’aménorrhée est souvent associée à une galactorrhée, des céphalées et des troubles visuels.
Le but de l’examen : est de mettre en évidence un adénome à prolactine qui peut menacer la fonction oculaire, se nécroser et grossir sous oestroprogestatifs ou lors d’une grossesse.
Biologiquement : élévation importante de la prolactine > 100ng/ml
Le diagnostic est confirmé par radiographie du crâne : qui montre une érosion de la selle turcique. Une IRM de l’antéhypophyse est essentielle pour détecter les adénomes à prolactine souvent de petit volume.
Le traitement : des adénomes à prolactine vrais est chirurgical.
Le plus souvent il s’agit d’un micro adénome mesurant moins de 10mm de diamètre. Le diagnostic radiologique est plus difficile, il faut alors recourir à l’examen IRM de l’hypophyse.
Le traitement est médical, le pronostic est bon et la fécondité ultérieure non modifiée.
Le micro adénome disparait le plus souvent après une grossesse.
Les hyperprolactinémie non tumorales :
Entrainant une aménorrhée – galactorrhée isolée.
Le taux de prolactine est modérément élevée < 100ng/ml
La selle turcique est normale
Etiologies :
Hyperprolactinémie iatrogène : antidépresseurs, oestro-progestatifs, neuroleptiques, dérivés des phénothiazines (Largactil) à forts doses, sulpiride (Dogmatil), alpha-méthyldopa, cimétidine.
Hyperprolactinémie fonctionnelle : « ce terme cache notre ignorance »
Traitement médical : elles régressent bien sous anti-prolactiniques
Une surveillance neuroradiologique : est nécessaire pour dépister des micro-adénomes à expression radiologique tardive.
L’aménorrhée de la lactation peut entrer dan cette rubrique, elle est cependant physiologique et ne doit entrainer aucune investigation
Aménorrhées hypothalamiques :
Les plus fréquentes traduisant un déséquilibre neuro-hypothalamique ; il peut s’agir d’une aménorrhée associée à des troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité) ou aménorrhée post pilule.
Aménorrhées post-pilules : sa réalité est contestée.
L’incidence des aménorrhées survenant à l’arrêt de la contraception serait identique à celle de la population générale.
De plus des femmes ont des prescriptions de contraceptifs oraux pour irrégularités menstruelles.
Les patientes présentant une aménorrhée à l’arrêt de la contraception doivent bénéficier de la recherche étiologique habituelle
Aménorrhées des athlètes « de haut niveau » :
Elles sont liées à un trouble de la sécrétion de LH (augmentation de l’amplitude des pulsations et augmentation de leurs fréquences)
Le test à la LH-RH entraine une augmentation de la réponse à la FSH.
Il existe une perturbation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien avec élévation des taux de cortisol urinaire et plasmatique.
Ces troubles hormonaux sont toujours notés chez les athlètes de haut niveau ayant conservé leur fonction menstruelle ; il existe dans ce cas des anomalies dans la durée du cycle, traduisant une insuffisance lutéale.
L’aménorrhée s’installe quand il existe une diminution importante de la masse graisseuse (15- 20 %)
Aménorrhées psychogènes :
Il existe souvent un facteur déclenchant affectif (voyage, décès, mésentente conjugale, viol).
Les opiacés sécrétés en excès lors de ces stress supprimeraient la pulsatilité du GnRH et des gonadotrophines.
L’examen clinique et le bilan hormonal sont normaux
Le pronostic fonctionnel est en général bon
Le traitement doit commencer par une psychothérapie ; il est parfois nécessaire d’utiliser des inducteurs d’ovulation en cas de persistance de l’aménorrhée et si un désir de grossesse se manifeste
Lorsque l’aménorrhée psychogène chez une femme jeune se prolonge la carence en œstradiol pendant des années peut être source d’ostéoporose et il faudra proposer un traitement hormonal substitutif.
Aménorrhées de l’anorexie mentale :
Elle se manifeste en général au moment de l’adolescence à la suite d’un conflit psychoaffectif.
Le tableau touche surtout la jeune fille de 15 à 20 ans intellectuelle, souvent fille unique et studieuse. L’aménorrhée s’installe au décours d’une anorexie volontaire.
La cachexie avec troubles métaboliques graves, hypoglycémie, insuffisance hypophysaire globale acquise, peut mettre en jeu la vie de la patiente.
Biologiquement baisse de FSH, LH, réponse de type pré-pubertaire au test LH-RH.
Le traitement est long et difficile et repose essentiellement sur la prise en charge psychiatrique.
Aménorrhées de cause générale ou endocrinienne :
Une aménorrhée peut survenir dans un contexte d’affection grave (hémochromatose, cirrhose, cancer, tuberculose, anémie, dénutrition) ou de maladies endocriniennes (hypothyroïdie, maladie de Cushing, maladie d’Addisson).
Le traitement est celui de la cause déclanchante.
Introduction :
Conditions nécessaires pour que les règles surviennent :
Intégrité anatomique et fonctionnelle des voies génitales
Intégrité du système de commande neuro-hypothalamo-hypophysaire, dont l’activité liée au taux des hormones stéroïdes ovariennes, à la présence de monoamines hypothalamiques et aux taux circulant de prolactine.
Les aménorrhées doivent être étudiées selon 2 modes :
Chronologique : distinguant les aménorrhées primaires et secondaires
Topographique : distinguant les aménorrhées d’origine basse (vulve, vagin, utérus, ovaire) et hautes (hypophysaires et hypothalamiques)
Définitions :
Une aménorrhée : est l’absence d’écoulement menstruel chez une femme en âge d’être réglée, en dehors de la grossesse.
Une aménorrhée secondaire : est l’absence de menstruations depuis plus de 3 mois chez une patiente antérieurement bien réglée.
L’aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l’aménorrhée primaire, la 1ére cause à éliminer est la grossesse.
Sa prévalence est de 2 à 5% dans la population normale.
La principale cause d’aménorrhée secondaire chez la femme en âge de procréer est la grossesse, qu’il faut éliminer par l’examen clinique et le dosage des βHCG.
Démarche diagnostique :
Interrogatoire :
Un interrogatoire bien mené permet de trouver une étiologie dans 80% des cas
Le mode d’installation de l’aménorrhée, son ancienneté, le caractère unique ou répété, son caractère isolé ou associé à des douleurs pelviennes cycliques, des bouffées de chaleur ou des mastodynies.
La nature des cycles antérieurs : irrégularité, longueur, abondance des règles.
La prise de thérapeutiques : neuroleptiques, oestro-progestatifs.
Antécédents gynéco-obstétricaux : IVG, curetage récent, accouchement, suites de couches, conisation, myomectomies, césariennes.
Un changement dans le mode vie : prise de poids ou amaigrissement, conditions psychologiques particulières : divorce, conflit familial et social, choc psychoaffectif, déménagement.
L’éventualité d’une grossesse
Examen clinique :
Enregistre la taille, le poids et l’index de masse corporelle
Rechercher des signes cliniques : d’hyperandrogénie, de maladie de Turner, de dysthyroidie, de dysfonctionnements surrénaliens associés.
Objective : une masse annexielle, un gros utérus, une galactorrhée, un goitre thyroïdien.
Bilan para-clinique :
Test aux progestatifs : pratiqué en 1ére intention, consiste à administrer pendant 10 jours un progestatif (par exemple de la dydrogestérone DUPHASTON 10mg 2cp/j) ; la survenue d’une hémorragie de privation des les 2 jours suivant l’arrêt permet d’affirmer que :
L’endomètre est normal
Le taux d’œstradiol endogène est suffisant
Le fonctionnement hypophysaire gonadotrope est subnormal à part le pic de LH.
Courbe de température : renseigne sur le fonctionnement ovarien.
Echographie pelvienne : recherche des stigmates d’O.P.K et une hématométrie.
Dosages hormonaux et imagerie: sont demandés selon le contexte.
Démarche étiologique :
Le premier bilan clinique et para clinique permet de situer l’origine de l’aménorrhée :
Les causes périphériques, utérines et ovariennes
Les causes centrales
Les aménorrhées secondaires périphériques :
D’origine utérine :
Le récepteur utérin est atteint et l’axe gonadotrope n’est pas perturbé, il n’existe donc pas de troubles hormonaux associées.
La courbe de température est biphasique, l’HCG est négatif et le test à la progestérone est négatif.
L’aménorrhée se déclenche souvent progressivement après l’événement déclencheur que l’interrogatoire retrouve : suites de couches traitées par curetage, curetage après fausse couche ou IVG, conisation, amputation du col.
Sténose cicatricielle du col utérin :
Secondaire à une électrocoagulation du col trop appliqué ou à une intervention chirurgicale, conisation ou amputation du col.
L’aménorrhée s’accompagne souvent de douleur menstruelle par rétention.
Le test à la progestérone est négatif mais peut déclencher des douleurs pelviennes.
Diagnostic : l’examen clinique confirme l’orifice ponctiforme ou absent, non cathétérisable par hystéromètre
Traitement : consiste à cathétériser le canal endocervical et à agrandir l’orifice sténosé (trachéoplastie)
Synéchies utérines : secondaire à une destruction de l’endomètre, d’origine traumatique le plus souvent, plus rarement par atteinte tuberculeuse.
L’aménorrhée s’installe après un épisode de la vie génitale : IVG, curetage, hémorragie des suies de couches ayant nécessité la vérification de l’utérus.
Le risque de synéchie est particulièrement grand après curetage du post-partum ou sur grossesse avancée avec rétention d ‘œuf mort.
L’aménorrhée peut être liée à :
Une synéchie très étendue, ayant entrainé une destruction importante de l’endomètre.
Une synéchie isthmique étendue, son mécanisme fait alors intervenir des phénomènes réflexes.
Le diagnostic : repose sur l’hystéroscopie
Traitement : est chirurgical, il consiste à effondrer la synéchie sous hystéroscope.
Le pronostic dépend de l’étendue et de l’ancienneté des lésions.
En cas de synéchie tuberculeuse, il doit être médical et consiste en une antibiothérapie antituberculeuse, étant donné le caractère définitif de la stérilité.
D’origine ovarienne : les dosages des gonadotrophines sont perturbés :
Ménopause précoce ou physiologique :
Elle est provoquée par l’épuisement prématuré du capital ovarien ou un dysfonctionnement ovarien.
La ménopause est dite précoce lorsqu’elle s’installe avant 40 ans et sa prévalence est d’environ 2% de la population.
Des antécédents identiques sont parfois retrouvés dans la famille.
L’aménorrhée s’accompagne de bouffées de chaleur dans 50% des cas et l’examen clinique peut retrouver une hypo-oetrogénie clinique.
Le test aux progestatifs est négatif
Diagnostic : est affirmée par un taux de FSH très élevé confirmé par 2 dosages faits à un mois d’intervalle.
Plusieurs causes :
Chirurgicales (ovariectomies)
Toxiques (chimiothérapie, radiothérapie, la galactosémie, le tabac)
Auto-immunité et génétiques
Traitement substitutif oestro-progestatif : est nécessaire pour éviter
Des troubles trophiques
Une involution des organes génitaux
Des troubles sexuels
Une ostéoporose
Dystrophie ovarienne ou syndrome des O.P.K : typiquement associé à
Une aménorrhée secondaire succédant à une spanioménorrhée,
Une obésité de type androïde
Une stérilité anovulatoire et 2 volumineux ovaires réguliers sans trace d’ovulation, de couleur blanc nacré à la cœlioscopie.
Diagnostic : est para clinique
LH augmentée sans pic ovulatoire
FSH normale → augmentation du rapport LH/FSH > 2
Androgènes élevés (androstendione 2 à 3 fois la normale) et la testostérone (1.8 à 3.5 nmol/l)
La physiopathologie des O.P.K n’et pas encore bien élucidée : → échographie
Augmentation du volume ovarien → ovaire sphérique
Hypertrophie du stromo
Couronne de micro-kystes
Traitement : il est différent selon que la patiente souhaite ou non une grossesse.
Les aménorrhées secondaires centrales :
Les gonadotrophines sont normales ou basses et l’œstradiol est en général effondré.
En cas de prolactine élevée, on pratique un test à la TRH sur prolactine (PRL).
En cas de prolactine normale, un test de LH-RH peut être réalisé pour évaluer la profondeur de l’hypogonadisme hypogonadotrophique et un bilan endocriniens des autres axes complète les explorations.
Une IRM hypothalamo-hypophysaire est systématiquement réalisée à la recherche d’une lésion organique centrale.
Aménorrhées hypophysaires :
Syndrome de Sheehan :
Dans sa forme complète : il réalise une insuffisance hypophysaire globale par nécrose ischémique du lobe antérieur, secondaire à un accouchement hémorragique.
Cliniquement : absence de montée laiteuse et de retour de couches, puis altération de l’état général avec asthénie, frilosité, crampes musculaires et anomalies de la pilosité.
Bilan endocrinien : confirme l’atteinte des différentes sécrétions de l’antéhypophyse avec une TSH basse, des gonadotrophines basses ou normales non réactivées sou Gn-RH, prolactine souvent indétectable. ACTH bas associé à un cortisol plasmatique bas aux différentes heures de prélèvement.
Des formes frustres sont le plus souvent rencontrées : se traduisant par une aménorrhée secondaire associée à des troubles endocriniens discrets.
Hypophysite auto-immune : elle réalise un tableau voisin et se caractérise par la positivité des auto-anticorps anti-hypophyse.
Tumeurs de l’hypophyse : elles entrainent une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires
Le syndrome tumoral est souvent au 1er plan.
Le pronostic est grave lié à la tumeur
Les tumeurs hypophysaires correspondent à 10% de l’ensemble des tumeurs intracrâniennes.
Aménorrhées avec hyperprolactinémie :
Les adénomes à prolactine : en cas d’adénome vrai ou macro-adénome l’aménorrhée est souvent associée à une galactorrhée, des céphalées et des troubles visuels.
Le but de l’examen : est de mettre en évidence un adénome à prolactine qui peut menacer la fonction oculaire, se nécroser et grossir sous oestroprogestatifs ou lors d’une grossesse.
Biologiquement : élévation importante de la prolactine > 100ng/ml
Le diagnostic est confirmé par radiographie du crâne : qui montre une érosion de la selle turcique. Une IRM de l’antéhypophyse est essentielle pour détecter les adénomes à prolactine souvent de petit volume.
Le traitement : des adénomes à prolactine vrais est chirurgical.
Le plus souvent il s’agit d’un micro adénome mesurant moins de 10mm de diamètre. Le diagnostic radiologique est plus difficile, il faut alors recourir à l’examen IRM de l’hypophyse.
Le traitement est médical, le pronostic est bon et la fécondité ultérieure non modifiée.
Le micro adénome disparait le plus souvent après une grossesse.
Les hyperprolactinémie non tumorales :
Entrainant une aménorrhée – galactorrhée isolée.
Le taux de prolactine est modérément élevée < 100ng/ml
La selle turcique est normale
Etiologies :
Hyperprolactinémie iatrogène : antidépresseurs, oestro-progestatifs, neuroleptiques, dérivés des phénothiazines (Largactil) à forts doses, sulpiride (Dogmatil), alpha-méthyldopa, cimétidine.
Hyperprolactinémie fonctionnelle : « ce terme cache notre ignorance »
Traitement médical : elles régressent bien sous anti-prolactiniques
Une surveillance neuroradiologique : est nécessaire pour dépister des micro-adénomes à expression radiologique tardive.
L’aménorrhée de la lactation peut entrer dan cette rubrique, elle est cependant physiologique et ne doit entrainer aucune investigation
Aménorrhées hypothalamiques :
Les plus fréquentes traduisant un déséquilibre neuro-hypothalamique ; il peut s’agir d’une aménorrhée associée à des troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité) ou aménorrhée post pilule.
Aménorrhées post-pilules : sa réalité est contestée.
L’incidence des aménorrhées survenant à l’arrêt de la contraception serait identique à celle de la population générale.
De plus des femmes ont des prescriptions de contraceptifs oraux pour irrégularités menstruelles.
Les patientes présentant une aménorrhée à l’arrêt de la contraception doivent bénéficier de la recherche étiologique habituelle
Aménorrhées des athlètes « de haut niveau » :
Elles sont liées à un trouble de la sécrétion de LH (augmentation de l’amplitude des pulsations et augmentation de leurs fréquences)
Le test à la LH-RH entraine une augmentation de la réponse à la FSH.
Il existe une perturbation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien avec élévation des taux de cortisol urinaire et plasmatique.
Ces troubles hormonaux sont toujours notés chez les athlètes de haut niveau ayant conservé leur fonction menstruelle ; il existe dans ce cas des anomalies dans la durée du cycle, traduisant une insuffisance lutéale.
L’aménorrhée s’installe quand il existe une diminution importante de la masse graisseuse (15- 20 %)
Aménorrhées psychogènes :
Il existe souvent un facteur déclenchant affectif (voyage, décès, mésentente conjugale, viol).
Les opiacés sécrétés en excès lors de ces stress supprimeraient la pulsatilité du GnRH et des gonadotrophines.
L’examen clinique et le bilan hormonal sont normaux
Le pronostic fonctionnel est en général bon
Le traitement doit commencer par une psychothérapie ; il est parfois nécessaire d’utiliser des inducteurs d’ovulation en cas de persistance de l’aménorrhée et si un désir de grossesse se manifeste
Lorsque l’aménorrhée psychogène chez une femme jeune se prolonge la carence en œstradiol pendant des années peut être source d’ostéoporose et il faudra proposer un traitement hormonal substitutif.
Aménorrhées de l’anorexie mentale :
Elle se manifeste en général au moment de l’adolescence à la suite d’un conflit psychoaffectif.
Le tableau touche surtout la jeune fille de 15 à 20 ans intellectuelle, souvent fille unique et studieuse. L’aménorrhée s’installe au décours d’une anorexie volontaire.
La cachexie avec troubles métaboliques graves, hypoglycémie, insuffisance hypophysaire globale acquise, peut mettre en jeu la vie de la patiente.
Biologiquement baisse de FSH, LH, réponse de type pré-pubertaire au test LH-RH.
Le traitement est long et difficile et repose essentiellement sur la prise en charge psychiatrique.
Aménorrhées de cause générale ou endocrinienne :
Une aménorrhée peut survenir dans un contexte d’affection grave (hémochromatose, cirrhose, cancer, tuberculose, anémie, dénutrition) ou de maladies endocriniennes (hypothyroïdie, maladie de Cushing, maladie d’Addisson).
Le traitement est celui de la cause déclanchante.
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