BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON
BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON
INTRODUCTION- GENERALITES- DEFINITION :
C’est la plus fréquente des insuffisances respiratoires aigues basses de l’enfant, elle touche 10% des NRS < 2ans.
La définition de la bronchiolite aigue :
Age < 24 mois
sibilances diffuses avec frein expiratoire
symptômes d’infection virale des voies aériennes sup (fièvre, rhinite, otite)
présence ou non de signes de détresse respiratoire
le 1er épisode de ce type
Cette définition est élargie :
au 2ème épisode de sibilances
ou a l’existence de râles crépitants
ou chez le NRS < 6mois
EPIDEMIOLOGIE :
L’agent étiologique : principal est le virus respiratoire syncytial (VRS)
Mode épidémique : d’octobre à avril, surtout dans les collectivités, elle est d’une grande contagiosité.
La contamination : voie aérienne ou de façon indirecte (mains, vêtements et jouets).
Facteurs d’agravation : qualité de la fonction respiratoire antérieure, prématurité, niveau socio-économique et tabagisme passif.
DIAGNOSTIC POSITIF :
Présentation clinique : l’évaluation clinique doit répondre à des objectifs précis :
Doit être rigoureuse et basée sur un score régulièrement réévalué pour apprécier l’évolution de la bronchiolite
Elle doit identifier les facteurs de risque et reconnaitre les signes de gravité qui imposent l’hospitalisation
Début brutal et en 24 - 48h tableau clinique complet :
Rhinite avec toux sèche répétitive, souvent quinteuse et fièvre de 38 à 39°c
Polypnée superficielle avec distension thoracique
0 à 2 mois → FR >60 cyc/min
2 à 12 mois → FR >50 cyc/min
12 à 24 mois → FR >40 cyc/min
Sibilances parfois audible à distance (wheezing) ou à l’auscultation de façon bilatérale et symétrique
L’intensité des signes de lutte, de la polypnée et la coloration de l’enfant : sont les éléments cliniques essentiels et permettent d’apprécier l’intensité de la détresse respiratoire a l’aide du score « BIERMAN et PIERSON »
Score
Fréquence respiratoire
Wheezing
Cyanose Utilisation des muscles respiratoires accessoires
0 < 30 cycles/min 0 0 0
1 31-45 cycles/min Audible au stéthoscope fin d’expiration Péribuccale au cri Faible
2 46-60 cycles/min Audible au stéthoscope en inspiration et expiration Péribuccale au repos Important
3 >60
cycles/min Audible à distance en inspiration et expiration Généralisée au repos Intense
Score ≤ 6 → bronchiolite légère
Score entre 7 et 9→ bronchiolite modérée
Score ≥ 10→ bronchiolite sévère
Signes de gravité et des risques d’intolérance :
L’intensité de la détresse respiratoire :
signes de lutte intense
polypnée > 60 cycles/min
cyanose au cri ou au repos
intensité du Wheezing
geignement
survenue d’apnée
tachycardie >130 batt/min
sueurs
agitation ou troubles de conscience
incapacité de s’alimenter
La fragilité du terrain :
le jeune âge < 3mois
malnutrition
cardiopathies congénitales
déficit immunitaire
ATCD de prématurité
Mauvais environnement socio-économique et l’accès aux soins difficile
Examens complémentaires :
Téléthorax : montre :
emphysème pulmonaire généralisé et obstructif :
Hyper clarté diffuse prédominante aux bases
Elargissement du thorax
Horizontalisation des cotes et élargissement des espaces intercostaux
Aplatissement et abaissement des coupoles diaphragmatiques
Autres images associées :
Troubles de la ventilation
Atélectasie du lobe supérieur avec surélévation de la coupole diaphragmatique
Opacités broncho-alvéolaires mal limitées et bilatérales
Biologie :
FNS
CRP : elle sera effectuée dans les formes sévères
L’étude en immunofluorescence : des secrétions prélevées par aspiration nasopharyngée pour l’identification virale est intéressante pour préciser le germe en cause
Augmentation significative : du taux des IgM spécifiques, et accessoirement des IgG
Examen sérologique : constitue une preuve a posteriori
Diagnostic différentiel : il se fait essentiellement avec :
L’asthme :
ATCD familiaux d’asthme et d’eczéma
Début brutal non précédé d’infection rhinopharyngée
Répond aux broncho-dilatateurs
Corps étranger intra bronchique
Mucoviscidose
reflux gastro-œsophagien
cardiopathies congénitales
TRAITEMENT :
Les armes thérapeutiques :
Mesures générales :
Désobstruer le nez par du sérum salé plusieurs fois/j
Contrôler la fièvre (par du paracétamol et ou l’aspirine)
Apport hydro-électrolytique et calorique suffisant (boissons supplémentaires)
Fractionner et multiplier les tétés
Alimenter l’enfant par gavage s’il est fatigué ou suspendre l’alimentation par voie orale si la détresse respiratoire est importante et mettre en route une perfusion de soluté avec électrolytes.
Oxygénothérapie :
Indiquée en présence de signes de détresse respiratoire
Administrée par canule nasale
Oxygène humidifié au débit de 1 à 3L/min
Kinésithérapie :
S’applique aux formes modérées ou sévères âpres la phase aigue
Evacuation des secrétions bronchiques abondantes et amélioration la ventilation
Méthode : accélération passive du flux expiratoire suivie de la toux provoquée
CI : à la phase aigue initiale spastique car elle risque d’aggraver la détresse respiratoire
Moyens pharmacologiques :
Les bronchodilatateurs « β2-mimétiques » : par voie inhalée (spray ou chambre d’inhalation) ou en nébulisation avec masque faciale.
Les corticoïdes : indications :
Terrain a risque (ex : cardiopathie congénitale)
Formes trainantes ou qui s’aggravent
Formes associées a une atteinte laryngée
Les Antibiotiques : l’administration systématique des ATB n’influence pas l’évolution de la bronchiolite .les indications de l’ATB sont :
Fièvre élevée persistante au delà du 4éme jour
Infiltrat radiologique évolutif
Otite associée
Bilan inflammatoire positif (hyperleucocytose, CRP +)
En 1ere intention on utilise l’amoxicilline
Antitussifs :
Les antitussifs centraux ont un effet dépresseur respiratoires et sont contre indiqués chez l’enfant < 30 mois
La toux doit être respectée car elle permet d’évacuer les secrétions
Les modalités thérapeutiques :
Bronchiolite légère : score ≤ 6
Traitement a domicile :
Désobstruction nasale avec du sérum salé
Faire boire en petites quantités
Parfois bronchodilatateurs oraux : SALBUTAMOL sirop
prévention des récidives chez le sujet a risque atopique, contrôle de l’environnement, suppression du tabagisme, éviction des collectivités
Pas d’ATB ni de corticoïdes
expliquer à la mère les signes de gravités :
refus de téter
tirage important
Bronchiolite modérée : score entre 7 et 9
Hospitalisation
Perfusion de soluté
Nébulisation de bronchodilatateurs : Salbutamol
Pas d’ATB
Bronchiolite sévère : score entre 10 et 12
Hospitalisation
Oxygénothérapie
Perfusion de soluté
Nébulisation de bronchodilatateurs
Corticoïdes si indications
N.B : si l’évolution se fait vers l’aggravation => unité de soins intensifs.
EVOLUTION :
A court terme :
Favorable : la régression des symptômes se fait en 4 à 5 jours
Défavorable : l’évolution peut être prolongée :
Apparition d’une respiration irrégulière et d’une apnée
Les indications de l’intubation assistée sont :
diminution ou abolition des murmures vésiculaires
épuisement avec une pause respiratoire
apnée
troubles neurologiques avec sueurs
Pa O₂ < 60 mm Hg
Pa CO₂ > 65 mm Hg
Les complications peuvent apparaitre dés le 1er jour :
surinfection bactérienne
troubles de la ventilation
pneumothorax
A moyen et long terme :
Déclanchement ou révélation d’une hyper réactivité bronchique
Dilatation des bronches
Atélectasie périphérique
Emphysème obstructif localisé
INTRODUCTION- GENERALITES- DEFINITION :
C’est la plus fréquente des insuffisances respiratoires aigues basses de l’enfant, elle touche 10% des NRS < 2ans.
La définition de la bronchiolite aigue :
Age < 24 mois
sibilances diffuses avec frein expiratoire
symptômes d’infection virale des voies aériennes sup (fièvre, rhinite, otite)
présence ou non de signes de détresse respiratoire
le 1er épisode de ce type
Cette définition est élargie :
au 2ème épisode de sibilances
ou a l’existence de râles crépitants
ou chez le NRS < 6mois
EPIDEMIOLOGIE :
L’agent étiologique : principal est le virus respiratoire syncytial (VRS)
Mode épidémique : d’octobre à avril, surtout dans les collectivités, elle est d’une grande contagiosité.
La contamination : voie aérienne ou de façon indirecte (mains, vêtements et jouets).
Facteurs d’agravation : qualité de la fonction respiratoire antérieure, prématurité, niveau socio-économique et tabagisme passif.
DIAGNOSTIC POSITIF :
Présentation clinique : l’évaluation clinique doit répondre à des objectifs précis :
Doit être rigoureuse et basée sur un score régulièrement réévalué pour apprécier l’évolution de la bronchiolite
Elle doit identifier les facteurs de risque et reconnaitre les signes de gravité qui imposent l’hospitalisation
Début brutal et en 24 - 48h tableau clinique complet :
Rhinite avec toux sèche répétitive, souvent quinteuse et fièvre de 38 à 39°c
Polypnée superficielle avec distension thoracique
0 à 2 mois → FR >60 cyc/min
2 à 12 mois → FR >50 cyc/min
12 à 24 mois → FR >40 cyc/min
Sibilances parfois audible à distance (wheezing) ou à l’auscultation de façon bilatérale et symétrique
L’intensité des signes de lutte, de la polypnée et la coloration de l’enfant : sont les éléments cliniques essentiels et permettent d’apprécier l’intensité de la détresse respiratoire a l’aide du score « BIERMAN et PIERSON »
Score
Fréquence respiratoire
Wheezing
Cyanose Utilisation des muscles respiratoires accessoires
0 < 30 cycles/min 0 0 0
1 31-45 cycles/min Audible au stéthoscope fin d’expiration Péribuccale au cri Faible
2 46-60 cycles/min Audible au stéthoscope en inspiration et expiration Péribuccale au repos Important
3 >60
cycles/min Audible à distance en inspiration et expiration Généralisée au repos Intense
Score ≤ 6 → bronchiolite légère
Score entre 7 et 9→ bronchiolite modérée
Score ≥ 10→ bronchiolite sévère
Signes de gravité et des risques d’intolérance :
L’intensité de la détresse respiratoire :
signes de lutte intense
polypnée > 60 cycles/min
cyanose au cri ou au repos
intensité du Wheezing
geignement
survenue d’apnée
tachycardie >130 batt/min
sueurs
agitation ou troubles de conscience
incapacité de s’alimenter
La fragilité du terrain :
le jeune âge < 3mois
malnutrition
cardiopathies congénitales
déficit immunitaire
ATCD de prématurité
Mauvais environnement socio-économique et l’accès aux soins difficile
Examens complémentaires :
Téléthorax : montre :
emphysème pulmonaire généralisé et obstructif :
Hyper clarté diffuse prédominante aux bases
Elargissement du thorax
Horizontalisation des cotes et élargissement des espaces intercostaux
Aplatissement et abaissement des coupoles diaphragmatiques
Autres images associées :
Troubles de la ventilation
Atélectasie du lobe supérieur avec surélévation de la coupole diaphragmatique
Opacités broncho-alvéolaires mal limitées et bilatérales
Biologie :
FNS
CRP : elle sera effectuée dans les formes sévères
L’étude en immunofluorescence : des secrétions prélevées par aspiration nasopharyngée pour l’identification virale est intéressante pour préciser le germe en cause
Augmentation significative : du taux des IgM spécifiques, et accessoirement des IgG
Examen sérologique : constitue une preuve a posteriori
Diagnostic différentiel : il se fait essentiellement avec :
L’asthme :
ATCD familiaux d’asthme et d’eczéma
Début brutal non précédé d’infection rhinopharyngée
Répond aux broncho-dilatateurs
Corps étranger intra bronchique
Mucoviscidose
reflux gastro-œsophagien
cardiopathies congénitales
TRAITEMENT :
Les armes thérapeutiques :
Mesures générales :
Désobstruer le nez par du sérum salé plusieurs fois/j
Contrôler la fièvre (par du paracétamol et ou l’aspirine)
Apport hydro-électrolytique et calorique suffisant (boissons supplémentaires)
Fractionner et multiplier les tétés
Alimenter l’enfant par gavage s’il est fatigué ou suspendre l’alimentation par voie orale si la détresse respiratoire est importante et mettre en route une perfusion de soluté avec électrolytes.
Oxygénothérapie :
Indiquée en présence de signes de détresse respiratoire
Administrée par canule nasale
Oxygène humidifié au débit de 1 à 3L/min
Kinésithérapie :
S’applique aux formes modérées ou sévères âpres la phase aigue
Evacuation des secrétions bronchiques abondantes et amélioration la ventilation
Méthode : accélération passive du flux expiratoire suivie de la toux provoquée
CI : à la phase aigue initiale spastique car elle risque d’aggraver la détresse respiratoire
Moyens pharmacologiques :
Les bronchodilatateurs « β2-mimétiques » : par voie inhalée (spray ou chambre d’inhalation) ou en nébulisation avec masque faciale.
Les corticoïdes : indications :
Terrain a risque (ex : cardiopathie congénitale)
Formes trainantes ou qui s’aggravent
Formes associées a une atteinte laryngée
Les Antibiotiques : l’administration systématique des ATB n’influence pas l’évolution de la bronchiolite .les indications de l’ATB sont :
Fièvre élevée persistante au delà du 4éme jour
Infiltrat radiologique évolutif
Otite associée
Bilan inflammatoire positif (hyperleucocytose, CRP +)
En 1ere intention on utilise l’amoxicilline
Antitussifs :
Les antitussifs centraux ont un effet dépresseur respiratoires et sont contre indiqués chez l’enfant < 30 mois
La toux doit être respectée car elle permet d’évacuer les secrétions
Les modalités thérapeutiques :
Bronchiolite légère : score ≤ 6
Traitement a domicile :
Désobstruction nasale avec du sérum salé
Faire boire en petites quantités
Parfois bronchodilatateurs oraux : SALBUTAMOL sirop
prévention des récidives chez le sujet a risque atopique, contrôle de l’environnement, suppression du tabagisme, éviction des collectivités
Pas d’ATB ni de corticoïdes
expliquer à la mère les signes de gravités :
refus de téter
tirage important
Bronchiolite modérée : score entre 7 et 9
Hospitalisation
Perfusion de soluté
Nébulisation de bronchodilatateurs : Salbutamol
Pas d’ATB
Bronchiolite sévère : score entre 10 et 12
Hospitalisation
Oxygénothérapie
Perfusion de soluté
Nébulisation de bronchodilatateurs
Corticoïdes si indications
N.B : si l’évolution se fait vers l’aggravation => unité de soins intensifs.
EVOLUTION :
A court terme :
Favorable : la régression des symptômes se fait en 4 à 5 jours
Défavorable : l’évolution peut être prolongée :
Apparition d’une respiration irrégulière et d’une apnée
Les indications de l’intubation assistée sont :
diminution ou abolition des murmures vésiculaires
épuisement avec une pause respiratoire
apnée
troubles neurologiques avec sueurs
Pa O₂ < 60 mm Hg
Pa CO₂ > 65 mm Hg
Les complications peuvent apparaitre dés le 1er jour :
surinfection bactérienne
troubles de la ventilation
pneumothorax
A moyen et long terme :
Déclanchement ou révélation d’une hyper réactivité bronchique
Dilatation des bronches
Atélectasie périphérique
Emphysème obstructif localisé
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