Les Tumeurs ovariennes
Les Tumeurs ovariennes
DEFINITION : C’est un processus prolifératif bénin, malin ou a malignité atténué primitif ou secondaire
CLASSIFICATION ANAPATH
Tumeurs épithéliales communes :
Tumeur séreuse:
Adénome séreux
Tumeur frontière
Carcinome séreux
Tumeur mucineuse :
Kyste mucineux
Tumeur a malignité atténuée
Adénocarcinome mucineux
Tumeur endometrioide :
Kyste endometrioide bénin
Tumeur a malignité atténuée
Kc endometrioide
Tumeur à cellules claires
Tumeurs de BRENER
Autres tumeurs
Carcinome indifférencié
Carcinome solide
Tumeur germinale (Tm embryonnaire):
Dysgerminome
Tumeurs germinales malignes :
Tumeur du sinus endodermique
Choriocarcinome
Tératome immature
Tératome mature :
Kyste dermoide
Goitre ovarien
Carcinoïde
Tumeurs des cordons sexuels ou endocrine :
Tumeurs femelles
Tumeur de la Granulosa
Tumeur fibro-thecale
Tumeur mâles :
Arrhenoblastome
Tumeur à cellules de SERTOLI
Tumeur à cellules de LEIDIG
Autres tumeurs :
Gonadoblastome
Tumeur métastatique
TUMEURS BENIGNES DE L’OVAIRE
Introduction : la Tm bénigne exclus les kystes fonctionnels de l’ovaire qui disparaissent avec le cycle.
Dg :
Circonstances de découverte :
Gène, pesanteur ou algie pelvienne
Augmentation du volume de l’abdomen
Troubles des règles à type de spanioménorrhée, dysménorrhée, aménorrhée et métrorragie
Signes de compression vésicale ou rectale
Lors d’un bilan de stérilité
Examen clinique :
Interrogatoire : âge, ATCD, DDR, Traitement hormonal
Examen gynécologique :
Speculum : aspect du col + FCV
TV + palpé abdominal :
Masse latéro-utérine arrondi, indolore séparée de l’utérus par un sillon dont la mobilisation est indépendante de l’utérus (≠ fibrome).
Parfois tumeur prolabée dans le Douglas
Examen des seins
La patiente sera réexaminée en fin de cycle pour éliminer un kyste fonctionnel.
Examen général :
Masse abdomino-pelvienne rénitente
Signe de compression vasculaire ou nerveuse.
Examens complémentaires :
Dosage des β HCG : pour éliminer une grossesse
Echographie : par voie abdominale ou endovaginale retrouve une masse latéro-utérine qui peut être :
Liquidienne : anéchogène
Uniloculaire « sans cloison » a paroi fine en faveur d’un kyste séreux.
Avec cloison fine: en faveur d’un kyste mucineux
Avec trame fixant échogéne: en faveur d’une endométriose
Solido-liquide : avec structures intra ovarienne donnant un aspect de cône d’ombre post en faveur d’un kyste dermoide.
Solides : évoquant un fibrome de l’ovaire.
Les solides et solido-liquides doivent être explorés chirurgicalement.
L’échographie recherche aussi des végétations endo ou exo-kystique en faveur de malignité et permet l’étude de l’utérus et de l’autre ovaire.
ASP : en cas de kyste dermoide, il montre des calcifications.
UIV : si grosse tumeur compressive
Cœlioscopie : examine l’ensemble de la cavité abdominale :
Paroi externe du kyste,
Ponction du kyste,
Prélèvement cytologique péritonéal,
Examen histologique de la totalité de la poche kystique.
Dg histologique : examen anapath de la pièce d’exérèse.
Dg ≠ :
Devant une masse abdomino-pelvienne :
Grossesse
Ascite
Rétention aigue d’urine
Fibrome
Tumeur digestive
Devant une masse pelvienne :
GEU
Fibrome
Pathologie tubaire : salpingite et hydrosalpinx
Kc de l’ovaire
Kyste lutéal
Complications :
Complications aigues :
La torsion : douleur vive, brutale, intense voir syncopale ; unilatérale avec irradiation vers les lombes accompagné de signes péritonéaux (nausées – vomissements) + ou – trouble mictionnel.
Examen : douleur et défense hypogastrique
TV : très douloureux, retrouve une masse latéro-utérine fixe et très douloureuse ; l’intervention s’impose en urgence.
Hémorragie : le plus souvent intra-kystique accompagnant une torsion donnant un tableau de choc hémorragique.
Rupture : c’est une complication parfois de la torsion entrainant un tableau de péritonite (vomissements, état de choc et sd infectieux) nécessitant une intervention d’urgence.
Infection aigue : donnant un aspect d’un pyosalpinx
Complications subaiguës :
La torsion subaiguë : crise douloureuse spontanément résolutive et récidivante ; intérêt de la cœlioscopie.
Fissuration : grave pour les kystes mucoides entrainant la maladie gélatineuse du péritoine.
Complications chroniques :
Compression des organes pelviens :
Compression vésicale : dysurie, pollakiurie et rétention aigue d’urine.
Compression rectale : ténesme et constipation ;
Parfois déviation urétérale pour kyste inclus dans le ligament large.
Dégénérescence maligne
Complications obstétricales :
Influence du kyste sur la grossesse :
Infertilité
Avortement
Accouchement prématuré
Placenta prævia
Présentation vicieuse nécessitant une césarienne
Influence de la grossesse sur le kyste : la grossesse n’a pas d’influence sur la croissance du kyste par contre elle favorise les complications aigues (torsion, rupture et compression)
TRT : le traitement chirurgical s’impose en cas d’échec au traitement médical pendant 3 mois par blocage oestroprogestatifs
Voie d’abord :
Cœlioscopie : kyste < 8cm
Laparotomie : Tumeur solido-liquide ou solide ou suspicion du Kc de l’ovaire.
Méthodes :
Kystectomie
Ovariectomie
Annexectomie
Femme ménopausée : hystérectomie + annexectomie bilatérale
L’examen histologique de la pièce opératoire sera systématique, il sera extemporané au moindre doute
Cancer de l’ovaire
Introduction : le Kc de l’ovaire occupe le 3éme rang des Kc de l’ap. génitale, il reste de mauvais pc en raison du dg tardif et il n’existe actuellement aucun moyen de dépistage du Kc de l’ovaire.
Epidémiologie :
fréquence : 10 -14 / 100.000 en Europe
Age : 40 – 60 ans mais peut se voir a tout âge.
Facteurs de risque :
Facteurs hormonaux :
Nulliparité
Hypofertilité
Age élevée à la 1ére naissance
Le Rôle protecteur de la contraception orale est discuté.
Facteurs génétiques et exogènes :
ATCD familiaux de Kc de l’ovaire ou du sein (hormonodépendant)
Sd de Lynch type II : associe Kc du colon, sein, endomètre et ovaire.
Prédisposition à l’amiante et irradiation pelvienne
Dg :
Circonstances de découverte :
Douleur abdomino-pelvienne à type de pesanteur
Augmentation du volume de l’abdomen par ascite ou volume tumoral
Signes de compression rectale, vésicale et veineuse
Parfois asymptomatique découvert à l’examen clinique
Examen générale :
AEG, anémie, amaigrissement, métastases
Sd paranéoplasique à type de :
Dermatomyosite
Thrombophlébite
Sd cérébelleux
Examen clinique :
Interrogatoire
Examen physique :
Masse abdomino-pelvienne
Ascite
Taille du foie
Examen gynécologique :
TV + palpé abdominal : retrouve une masse latéro utérine dure irrégulière fixée a l’utérus et aux parois pelviennes, parfois bilatérales ou associée a l’ascite.
Examens complémentaires :
A visée Dg
Echographie pelvienne : arguments en faveur de la malignité :
Taille > 10cm
Structure hétérogène,
Végétations endo et exo kystiques
Cloison épaisse
Paroi irrégulière
Signes d’accompagnements (ascite et nodule péritonéaux)
Cytologie :
La ponction d’ascite : transsudat avec cellules glandulaire maligne.
Les frottis endométriaux : peuvent être (+)
Marqueurs tumoraux :
Ca125 : est le meilleur surtout pour les adénocarcinomes ; valeur prédictive quand > 35 milli UI/ml
Ca19.9 : spécifique pour les adénocarcinomes mucineux.
ACE (Ag carcino-embryonnaire) : (+) si métastases digestives au niveau de l’ovaire.
Cœlioscopie : surtout devant un dg douteux, petite masse pelvienne, la cœlioscopie permet de :
Confirmer le Dg :
Devant la présence des végétations exo-kystiques
Envahissement péritonéal
Présence d’une lame d’ascite
Oriente vesr une laparotomie : dont l’intérêt est triple :
Cytologie péritonéale : avec exploration des culs de sac de Douglas, les gouttières pariéto-colique, les coupoles diaphragmatiques, le foie et l’épiploon.
Dg histologique
Constitue le 1er temps de traitement
Bilan d’extension
Dosage pré et post opératoire de Ca 125
TTx
Echographie abdominale
UIV
Cystoscopie, rectoscopie et lavement barité
Classification selon FIGO : (fédération internationale de gynéco obstétrique)
Stade I : tumeur limitée aux ovaires
I a : Tm limité a un ovaire sans ascite
I b : Tm limité aux 2 ovaires sans ascite
I c : Ia ou Ib + ascite et cytologie péritonéale(+)
Stade II : tumeur uni ou bilatérale avec extension pelvienne
II a : extension à l’utérus et/ou trompes
II b : extension aux autres structures pelviennes (atteinte du péritoine)
II c : II a ou II b + ascite et cytologie péritonéale(+)
Stade III : tumeur uni ou bilatérale avec extension extra-pelvienne
III a : avec métastases ganglionnaires
III b : avec métastases péritonéales et/ou viscérales intra abdominale
Stade IV : tumeur uni ou bilatérale avec métastases à distance
Pronostic : dépend de :
La précocité du Dg
Le stade évolutif
Le caractère complet ou incomplet de l’exérèse chirurgical
Le type et grade histologique
Le pronostic globale est sévère si Dg tardif
Taux de suivie à 5 ans
Stade I 80 – 90%
Stade II 50%
Stade III 25%
Stade IV < 5%
Traitement :
Méthodes :
Chirurgie :
But
Prélèvement histologique à visée Dg
Bilan d’extension et exérèse tumorale maximale d’emblée
Technique
Laparotomie médiane sous ombilicale
Prélèvement pour cytologie péritonéale
Le trt de base :
Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + Amentectomie (grand épiploon) + appendicectomie + Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique.
Chimiothérapie : débutée rapidement, 6 cures associant une cyclophosphamide et sels de platine.
Radiothérapie : irradiation abdominale totale de 20 gray, représente un trt de clôture après chirurgie et chimiothérapie.
Indications :
Stade Ia Femme jeune : ovariectomie ou annexectomie + surveillance annuelle
Après 40 ans : trt de base
Stade Ib Trt de base + trt complémentaire discuté
Stade Ic- IIa Trt de base + trt complémentaire systématique
Stade IIa Chirurgie de réduction tumorale
si volume résiduel < 2cm : radiothérapie
si volume résiduel > 2cm : chimiothérapie
Stade III Chirurgie de réduction + chimiothérapie
Stade IV Chimiothérapie
N.B : Une intervention dite second Look est effectuée à la fin de la chimiothérapie qui permet de :
Compléter l’exérèse effectuée,
Effectuer des biopsies multiples
Faire une radiothérapie si volume résiduel < 2cm
Surveillance :
UIV systématique au 10émej
A chaque consultation : examen clinique complet + marqueurs tumoraux
Tous les ans : TTX et TDM abdomino-pelvien
DEFINITION : C’est un processus prolifératif bénin, malin ou a malignité atténué primitif ou secondaire
CLASSIFICATION ANAPATH
Tumeurs épithéliales communes :
Tumeur séreuse:
Adénome séreux
Tumeur frontière
Carcinome séreux
Tumeur mucineuse :
Kyste mucineux
Tumeur a malignité atténuée
Adénocarcinome mucineux
Tumeur endometrioide :
Kyste endometrioide bénin
Tumeur a malignité atténuée
Kc endometrioide
Tumeur à cellules claires
Tumeurs de BRENER
Autres tumeurs
Carcinome indifférencié
Carcinome solide
Tumeur germinale (Tm embryonnaire):
Dysgerminome
Tumeurs germinales malignes :
Tumeur du sinus endodermique
Choriocarcinome
Tératome immature
Tératome mature :
Kyste dermoide
Goitre ovarien
Carcinoïde
Tumeurs des cordons sexuels ou endocrine :
Tumeurs femelles
Tumeur de la Granulosa
Tumeur fibro-thecale
Tumeur mâles :
Arrhenoblastome
Tumeur à cellules de SERTOLI
Tumeur à cellules de LEIDIG
Autres tumeurs :
Gonadoblastome
Tumeur métastatique
TUMEURS BENIGNES DE L’OVAIRE
Introduction : la Tm bénigne exclus les kystes fonctionnels de l’ovaire qui disparaissent avec le cycle.
Dg :
Circonstances de découverte :
Gène, pesanteur ou algie pelvienne
Augmentation du volume de l’abdomen
Troubles des règles à type de spanioménorrhée, dysménorrhée, aménorrhée et métrorragie
Signes de compression vésicale ou rectale
Lors d’un bilan de stérilité
Examen clinique :
Interrogatoire : âge, ATCD, DDR, Traitement hormonal
Examen gynécologique :
Speculum : aspect du col + FCV
TV + palpé abdominal :
Masse latéro-utérine arrondi, indolore séparée de l’utérus par un sillon dont la mobilisation est indépendante de l’utérus (≠ fibrome).
Parfois tumeur prolabée dans le Douglas
Examen des seins
La patiente sera réexaminée en fin de cycle pour éliminer un kyste fonctionnel.
Examen général :
Masse abdomino-pelvienne rénitente
Signe de compression vasculaire ou nerveuse.
Examens complémentaires :
Dosage des β HCG : pour éliminer une grossesse
Echographie : par voie abdominale ou endovaginale retrouve une masse latéro-utérine qui peut être :
Liquidienne : anéchogène
Uniloculaire « sans cloison » a paroi fine en faveur d’un kyste séreux.
Avec cloison fine: en faveur d’un kyste mucineux
Avec trame fixant échogéne: en faveur d’une endométriose
Solido-liquide : avec structures intra ovarienne donnant un aspect de cône d’ombre post en faveur d’un kyste dermoide.
Solides : évoquant un fibrome de l’ovaire.
Les solides et solido-liquides doivent être explorés chirurgicalement.
L’échographie recherche aussi des végétations endo ou exo-kystique en faveur de malignité et permet l’étude de l’utérus et de l’autre ovaire.
ASP : en cas de kyste dermoide, il montre des calcifications.
UIV : si grosse tumeur compressive
Cœlioscopie : examine l’ensemble de la cavité abdominale :
Paroi externe du kyste,
Ponction du kyste,
Prélèvement cytologique péritonéal,
Examen histologique de la totalité de la poche kystique.
Dg histologique : examen anapath de la pièce d’exérèse.
Dg ≠ :
Devant une masse abdomino-pelvienne :
Grossesse
Ascite
Rétention aigue d’urine
Fibrome
Tumeur digestive
Devant une masse pelvienne :
GEU
Fibrome
Pathologie tubaire : salpingite et hydrosalpinx
Kc de l’ovaire
Kyste lutéal
Complications :
Complications aigues :
La torsion : douleur vive, brutale, intense voir syncopale ; unilatérale avec irradiation vers les lombes accompagné de signes péritonéaux (nausées – vomissements) + ou – trouble mictionnel.
Examen : douleur et défense hypogastrique
TV : très douloureux, retrouve une masse latéro-utérine fixe et très douloureuse ; l’intervention s’impose en urgence.
Hémorragie : le plus souvent intra-kystique accompagnant une torsion donnant un tableau de choc hémorragique.
Rupture : c’est une complication parfois de la torsion entrainant un tableau de péritonite (vomissements, état de choc et sd infectieux) nécessitant une intervention d’urgence.
Infection aigue : donnant un aspect d’un pyosalpinx
Complications subaiguës :
La torsion subaiguë : crise douloureuse spontanément résolutive et récidivante ; intérêt de la cœlioscopie.
Fissuration : grave pour les kystes mucoides entrainant la maladie gélatineuse du péritoine.
Complications chroniques :
Compression des organes pelviens :
Compression vésicale : dysurie, pollakiurie et rétention aigue d’urine.
Compression rectale : ténesme et constipation ;
Parfois déviation urétérale pour kyste inclus dans le ligament large.
Dégénérescence maligne
Complications obstétricales :
Influence du kyste sur la grossesse :
Infertilité
Avortement
Accouchement prématuré
Placenta prævia
Présentation vicieuse nécessitant une césarienne
Influence de la grossesse sur le kyste : la grossesse n’a pas d’influence sur la croissance du kyste par contre elle favorise les complications aigues (torsion, rupture et compression)
TRT : le traitement chirurgical s’impose en cas d’échec au traitement médical pendant 3 mois par blocage oestroprogestatifs
Voie d’abord :
Cœlioscopie : kyste < 8cm
Laparotomie : Tumeur solido-liquide ou solide ou suspicion du Kc de l’ovaire.
Méthodes :
Kystectomie
Ovariectomie
Annexectomie
Femme ménopausée : hystérectomie + annexectomie bilatérale
L’examen histologique de la pièce opératoire sera systématique, il sera extemporané au moindre doute
Cancer de l’ovaire
Introduction : le Kc de l’ovaire occupe le 3éme rang des Kc de l’ap. génitale, il reste de mauvais pc en raison du dg tardif et il n’existe actuellement aucun moyen de dépistage du Kc de l’ovaire.
Epidémiologie :
fréquence : 10 -14 / 100.000 en Europe
Age : 40 – 60 ans mais peut se voir a tout âge.
Facteurs de risque :
Facteurs hormonaux :
Nulliparité
Hypofertilité
Age élevée à la 1ére naissance
Le Rôle protecteur de la contraception orale est discuté.
Facteurs génétiques et exogènes :
ATCD familiaux de Kc de l’ovaire ou du sein (hormonodépendant)
Sd de Lynch type II : associe Kc du colon, sein, endomètre et ovaire.
Prédisposition à l’amiante et irradiation pelvienne
Dg :
Circonstances de découverte :
Douleur abdomino-pelvienne à type de pesanteur
Augmentation du volume de l’abdomen par ascite ou volume tumoral
Signes de compression rectale, vésicale et veineuse
Parfois asymptomatique découvert à l’examen clinique
Examen générale :
AEG, anémie, amaigrissement, métastases
Sd paranéoplasique à type de :
Dermatomyosite
Thrombophlébite
Sd cérébelleux
Examen clinique :
Interrogatoire
Examen physique :
Masse abdomino-pelvienne
Ascite
Taille du foie
Examen gynécologique :
TV + palpé abdominal : retrouve une masse latéro utérine dure irrégulière fixée a l’utérus et aux parois pelviennes, parfois bilatérales ou associée a l’ascite.
Examens complémentaires :
A visée Dg
Echographie pelvienne : arguments en faveur de la malignité :
Taille > 10cm
Structure hétérogène,
Végétations endo et exo kystiques
Cloison épaisse
Paroi irrégulière
Signes d’accompagnements (ascite et nodule péritonéaux)
Cytologie :
La ponction d’ascite : transsudat avec cellules glandulaire maligne.
Les frottis endométriaux : peuvent être (+)
Marqueurs tumoraux :
Ca125 : est le meilleur surtout pour les adénocarcinomes ; valeur prédictive quand > 35 milli UI/ml
Ca19.9 : spécifique pour les adénocarcinomes mucineux.
ACE (Ag carcino-embryonnaire) : (+) si métastases digestives au niveau de l’ovaire.
Cœlioscopie : surtout devant un dg douteux, petite masse pelvienne, la cœlioscopie permet de :
Confirmer le Dg :
Devant la présence des végétations exo-kystiques
Envahissement péritonéal
Présence d’une lame d’ascite
Oriente vesr une laparotomie : dont l’intérêt est triple :
Cytologie péritonéale : avec exploration des culs de sac de Douglas, les gouttières pariéto-colique, les coupoles diaphragmatiques, le foie et l’épiploon.
Dg histologique
Constitue le 1er temps de traitement
Bilan d’extension
Dosage pré et post opératoire de Ca 125
TTx
Echographie abdominale
UIV
Cystoscopie, rectoscopie et lavement barité
Classification selon FIGO : (fédération internationale de gynéco obstétrique)
Stade I : tumeur limitée aux ovaires
I a : Tm limité a un ovaire sans ascite
I b : Tm limité aux 2 ovaires sans ascite
I c : Ia ou Ib + ascite et cytologie péritonéale(+)
Stade II : tumeur uni ou bilatérale avec extension pelvienne
II a : extension à l’utérus et/ou trompes
II b : extension aux autres structures pelviennes (atteinte du péritoine)
II c : II a ou II b + ascite et cytologie péritonéale(+)
Stade III : tumeur uni ou bilatérale avec extension extra-pelvienne
III a : avec métastases ganglionnaires
III b : avec métastases péritonéales et/ou viscérales intra abdominale
Stade IV : tumeur uni ou bilatérale avec métastases à distance
Pronostic : dépend de :
La précocité du Dg
Le stade évolutif
Le caractère complet ou incomplet de l’exérèse chirurgical
Le type et grade histologique
Le pronostic globale est sévère si Dg tardif
Taux de suivie à 5 ans
Stade I 80 – 90%
Stade II 50%
Stade III 25%
Stade IV < 5%
Traitement :
Méthodes :
Chirurgie :
But
Prélèvement histologique à visée Dg
Bilan d’extension et exérèse tumorale maximale d’emblée
Technique
Laparotomie médiane sous ombilicale
Prélèvement pour cytologie péritonéale
Le trt de base :
Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + Amentectomie (grand épiploon) + appendicectomie + Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique.
Chimiothérapie : débutée rapidement, 6 cures associant une cyclophosphamide et sels de platine.
Radiothérapie : irradiation abdominale totale de 20 gray, représente un trt de clôture après chirurgie et chimiothérapie.
Indications :
Stade Ia Femme jeune : ovariectomie ou annexectomie + surveillance annuelle
Après 40 ans : trt de base
Stade Ib Trt de base + trt complémentaire discuté
Stade Ic- IIa Trt de base + trt complémentaire systématique
Stade IIa Chirurgie de réduction tumorale
si volume résiduel < 2cm : radiothérapie
si volume résiduel > 2cm : chimiothérapie
Stade III Chirurgie de réduction + chimiothérapie
Stade IV Chimiothérapie
N.B : Une intervention dite second Look est effectuée à la fin de la chimiothérapie qui permet de :
Compléter l’exérèse effectuée,
Effectuer des biopsies multiples
Faire une radiothérapie si volume résiduel < 2cm
Surveillance :
UIV systématique au 10émej
A chaque consultation : examen clinique complet + marqueurs tumoraux
Tous les ans : TTX et TDM abdomino-pelvien
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