INFECTION URINAIRE
INFECTION URINAIRE
INTRODUCTION
Présence bactérienne dans les urines >105g/ml « critères de Kass »
Inflammation des structures de l’appareil urinaire: leucocyturie pathologique (>1500/min)
Pathologie infectieuse la plus fréquente
Points essentiels
En raison de sa fréquence c’est un problème important en Pédiatrie.
Les difficultés pour prélever stérilement des urines chez l’enfant qui n’a pas de miction volontaires rendent élevés les risques de dg par excès.
La 2ème étape est le dg de localisation : la pyélonéphrite et dangereuse, elle intéresse le bassinet et le parenchyme rénale a l’inverse l’infection urinaire basse (cystite) n’est pas dangereuse pour l’arbre urinaire (germes peu virulents, non pathogènes).
La 3ème étape est le dg étiologique : uropathie obstructive, lithiase, RVU
CYSTITE :
Infection de la vessie ; fréquente chez la petite fillette (touche 3% filles ; 1.1% garçons < 11 ans)
Facteurs favorisants
Infection génitale
Brièveté de l’urètre
Voie de dissémination
Colonisation bactérienne de la partie distale de l’urètre
Multiplication des bactéries dans la vessie
Déséquilibre entre la virulence de la bactérie et les facteurs de défense
Facteurs de défense : urines diluées et acides, forte concentration d’urée
2. Facteurs déclenchants : présence de glucose dans les urines
Dg clinique
Interrogatoire
ATCD urologiques, gynécologiques
Signes fonctionnels :
pollakiurie, dysurie,
brûlures mictionnelles, énurésie
hématurie terminale => grand enfant
NNé et NRS : signes indirects (pleurs inexpliquée, troubles digestifs, refus de téter, fièvre, retard de croissance, ictère prolongée)
Urines troubles
Explorations complémentaires
Bandelette urinaire : après recueil on réalise une chimie des urines on recherchera une hématurie, leucocyturie, nitrites.
si 2 tests sont négatifs =>98% absence d’infection (ECBU non réalisé)
Si 2(1= leucocyturie) tests sont positifs => ECBU systématique
Hyperleucocytose, VS accélérée, CRP+
ECBU
Technique de prélèvement: après toilette minutieuse receuil sur :
Sachet (NNé, NRS),
Jet (petit garçon),
Ponction (NNé, NRS surtout en cas de vessie neurogéne),
Sondage (à éviter)
Précise le germe en cause
Détermine la sensibilité aux antibiotiques
Principaux germes responsables de cystites
E.Coli 90%
PROTEUS (surtout Mirabilis) 3 -4%
Autres Enterobactéries 1- 2%
Staphylococus Saprophyticus 2 - 3%
Entérocoques 1%
Explorations urologiques
Elles sont indiquées en cas de récidives
Recherche une anomalie de l’appareil urinaire
Echographie : 1ére intention: vessie, rein, cavités excrétrices =>inconvénient fiabilité de l’opérateur
Urétrocystographie => RVU (reflux vesico-urétérale)
Urographie intraveineuse : en cas d’anomalie à l’échographie et/ou à la cystographie
Recherche une anomalie de l’appareil urinaire : encoches rénales, dilatation urétérale
Pratiquée en cas de récidive d’une cystite.
Diagnostic étiologique
Uropathies obstructives
Anomalie de jonction pylo-urétérale.
Anomalie de jonction urétérovésicale.
Anomalie de jonction vésico-urétrale.
Vessie neurogéne.
Lithiase urinaire.
Valves de l’urètre postérieur
Reflux vesico-urétérale : primitif (congénitale) ou secondaire à une obstruction du bas app. Urinaire.
Uropathie non obstructives
Malformations rénales congénitales : rein ectopique, rein en fer à cheval, rein poly kystique, agénésie rénale.
Néphropathies acquises
Diabète
Traitement
Dans un contexte fébrile, un test des bandelettes positif doit faire prescrire un traitement antibiotique immédiat sans attendre les résultats du laboratoire.
stériliser les urines et le parenchyme rénal, pour éviter l'apparition des cicatrices rénales (pyélonéphrite chronique) et de ses complications : HTA, insuffisance rénale
Conseil d’hygiène périnéal, traitement d’une constipation
Boissons abondantes
Traitement d’une infection génitale
Traitement d’une anomalie du bas appareil urinaire (phimosis, hypospadias, valves urètre postérieur).
Choisir des antibiotiques :
Bonne diffusion dans le tissu rénal,
Bonne vitesse de bactéricidie,
Adapté aux germes les plus courants et à l'antibiogramme .
Antimicrobiens utilisés :
Acide nalidixique : NEGRAM 30 à 60mg/kg/j, sauf chez le jeune nourisson
Nitrofurantoïne : FURADANTINE 3 à 5mg/kg/j
Cotrimoxazole + triméthoprime : BACTRIM, respectivement 6mg/kg/j et 30mg/kg/j.
Nitroxoline : NIBIOL; 50 à 100mg/kg/j
Lorsque ces molécules ne peuvent pas être utilisées, les b -lactamines orales sont prescrites :
Amoxicilline 100mg/kg/j en 3 prises.
Amoxicilline + acide clavulinique : 100 mg/kg/j en 3 prises.
Céphalosporines de 2ème génération.
Tous les antimicrobiens sont utilisés en monothérapie : la durée du traitement est en général de 7 jours per os.
Pas de traitements minute en pédiatrie.
Pas de fluoroquinolones chez les moins de 15 ans
Evolution
Favorable sous traitement : surveillance ECBU (J3 et J13) ; au 3éme jour :
Si ECB (-) : ATB efficace → continuer le traitement
Si ECB (+) : ATB inefficace → changer en fonction de l’antibiogramme
Cystite récidivante : plus de 3 épisodes/an => répéter les explorations (échographie) et instaurer un traitement prophylactique aux 1/3 de dose (Bactrim, Nibiol), rechercher une anomalie urologiques à opérer.
PYELONEPHRITE AIGUE :
infection bactérienne du parenchyme rénal et des cavités excrétrices du rein ;
Néphrite interstitielle aigue
Physiopathologie
Contamination bactérienne du haut appareil à partir de la voie excrétrice
Les conditions favorisantes : les malformations, le diabète
Contamination par voie hématogène
Diagnostic clinique
La forme typique
Syndrome infectieux sévère: fiévre, frisson, altération de l’état général
Douleur lombaire
Signes vésicaux
Troubles digestives : nausées, vomissements
La forme trompeuse
Fièvre isolée
Forme pseudo- digestive
Examens complémentaires
ECBU
Hyperleucocyturie
Présence de cylindres leucocytaires
Hémoculture : le germe est comparé à celui trouvé dans les urines
Explorations urologiques
ASP : ombre rénale, lithiase…
Echographie : Recherche une dilatation des cavités rénales
Cystographie rétrograde : à la recherche d’un RVU. Une cystographie isotopique est plus indiquée pour éviter les inconvénients du cathétérisme
Urographie intraveineuse : peut mettre en évidence un obstacle sur la voie excrétrice, recherche d’encoches dilatation urétérale.
Tomodensitométrie : images évocatrices d’une évolution vers l’abcédation
Scintigraphie DMSA : est utile pour montrer les cicatrices focales
Evolution
Favorable : si traitement antibiotique adapté
Complications précoces
Abcès du rein
Pyonéphrose
Phlegmon périnéphrétique
Nécrose papillaire
La septicémie à BGN
Hypothermie
Choc septique
Insuffisance rénale
Complications tardives : pyélonéphrite chronique
Traitement
Antibiothérapie : céphalosporines de troisième génération+aminoside
Deux antibiotiques à action synergique
Nouvelles classes : monothérapie
Durée de traitement : 3 à 6 semaines
CEPHALOSPORINE de 3è génération, type CEFOTAXIME : 100 mg/kg/j en 3 prises IVL/1heure. (ceftriaxone “roséfine” → 1 inj/j)
AMINOSIDE type NETILMICINE : 6 mg/kg/j en 3 prises IVV/1 heure.
Facteurs de risque :
Uropathie connue.
Syndrome septique très sévère.
Mauvaise compliance au traitement.
Remarque :
Dés le 1er épisode d’infection urinaire en pédiatrie => echographie
Chez le Nné et le NRS < 3mois il faut considerer toute infection urinaire comme pyélonéphrite et traiter comme telle
Fièvre en pédiatrie il faut éliminer par ordre de fréquence
ORL (autoscope)
Pulmonaire (auscultation)
Méningite (PL)
Infection urinaire
INTRODUCTION
Présence bactérienne dans les urines >105g/ml « critères de Kass »
Inflammation des structures de l’appareil urinaire: leucocyturie pathologique (>1500/min)
Pathologie infectieuse la plus fréquente
Points essentiels
En raison de sa fréquence c’est un problème important en Pédiatrie.
Les difficultés pour prélever stérilement des urines chez l’enfant qui n’a pas de miction volontaires rendent élevés les risques de dg par excès.
La 2ème étape est le dg de localisation : la pyélonéphrite et dangereuse, elle intéresse le bassinet et le parenchyme rénale a l’inverse l’infection urinaire basse (cystite) n’est pas dangereuse pour l’arbre urinaire (germes peu virulents, non pathogènes).
La 3ème étape est le dg étiologique : uropathie obstructive, lithiase, RVU
CYSTITE :
Infection de la vessie ; fréquente chez la petite fillette (touche 3% filles ; 1.1% garçons < 11 ans)
Facteurs favorisants
Infection génitale
Brièveté de l’urètre
Voie de dissémination
Colonisation bactérienne de la partie distale de l’urètre
Multiplication des bactéries dans la vessie
Déséquilibre entre la virulence de la bactérie et les facteurs de défense
Facteurs de défense : urines diluées et acides, forte concentration d’urée
2. Facteurs déclenchants : présence de glucose dans les urines
Dg clinique
Interrogatoire
ATCD urologiques, gynécologiques
Signes fonctionnels :
pollakiurie, dysurie,
brûlures mictionnelles, énurésie
hématurie terminale => grand enfant
NNé et NRS : signes indirects (pleurs inexpliquée, troubles digestifs, refus de téter, fièvre, retard de croissance, ictère prolongée)
Urines troubles
Explorations complémentaires
Bandelette urinaire : après recueil on réalise une chimie des urines on recherchera une hématurie, leucocyturie, nitrites.
si 2 tests sont négatifs =>98% absence d’infection (ECBU non réalisé)
Si 2(1= leucocyturie) tests sont positifs => ECBU systématique
Hyperleucocytose, VS accélérée, CRP+
ECBU
Technique de prélèvement: après toilette minutieuse receuil sur :
Sachet (NNé, NRS),
Jet (petit garçon),
Ponction (NNé, NRS surtout en cas de vessie neurogéne),
Sondage (à éviter)
Précise le germe en cause
Détermine la sensibilité aux antibiotiques
Principaux germes responsables de cystites
E.Coli 90%
PROTEUS (surtout Mirabilis) 3 -4%
Autres Enterobactéries 1- 2%
Staphylococus Saprophyticus 2 - 3%
Entérocoques 1%
Explorations urologiques
Elles sont indiquées en cas de récidives
Recherche une anomalie de l’appareil urinaire
Echographie : 1ére intention: vessie, rein, cavités excrétrices =>inconvénient fiabilité de l’opérateur
Urétrocystographie => RVU (reflux vesico-urétérale)
Urographie intraveineuse : en cas d’anomalie à l’échographie et/ou à la cystographie
Recherche une anomalie de l’appareil urinaire : encoches rénales, dilatation urétérale
Pratiquée en cas de récidive d’une cystite.
Diagnostic étiologique
Uropathies obstructives
Anomalie de jonction pylo-urétérale.
Anomalie de jonction urétérovésicale.
Anomalie de jonction vésico-urétrale.
Vessie neurogéne.
Lithiase urinaire.
Valves de l’urètre postérieur
Reflux vesico-urétérale : primitif (congénitale) ou secondaire à une obstruction du bas app. Urinaire.
Uropathie non obstructives
Malformations rénales congénitales : rein ectopique, rein en fer à cheval, rein poly kystique, agénésie rénale.
Néphropathies acquises
Diabète
Traitement
Dans un contexte fébrile, un test des bandelettes positif doit faire prescrire un traitement antibiotique immédiat sans attendre les résultats du laboratoire.
stériliser les urines et le parenchyme rénal, pour éviter l'apparition des cicatrices rénales (pyélonéphrite chronique) et de ses complications : HTA, insuffisance rénale
Conseil d’hygiène périnéal, traitement d’une constipation
Boissons abondantes
Traitement d’une infection génitale
Traitement d’une anomalie du bas appareil urinaire (phimosis, hypospadias, valves urètre postérieur).
Choisir des antibiotiques :
Bonne diffusion dans le tissu rénal,
Bonne vitesse de bactéricidie,
Adapté aux germes les plus courants et à l'antibiogramme .
Antimicrobiens utilisés :
Acide nalidixique : NEGRAM 30 à 60mg/kg/j, sauf chez le jeune nourisson
Nitrofurantoïne : FURADANTINE 3 à 5mg/kg/j
Cotrimoxazole + triméthoprime : BACTRIM, respectivement 6mg/kg/j et 30mg/kg/j.
Nitroxoline : NIBIOL; 50 à 100mg/kg/j
Lorsque ces molécules ne peuvent pas être utilisées, les b -lactamines orales sont prescrites :
Amoxicilline 100mg/kg/j en 3 prises.
Amoxicilline + acide clavulinique : 100 mg/kg/j en 3 prises.
Céphalosporines de 2ème génération.
Tous les antimicrobiens sont utilisés en monothérapie : la durée du traitement est en général de 7 jours per os.
Pas de traitements minute en pédiatrie.
Pas de fluoroquinolones chez les moins de 15 ans
Evolution
Favorable sous traitement : surveillance ECBU (J3 et J13) ; au 3éme jour :
Si ECB (-) : ATB efficace → continuer le traitement
Si ECB (+) : ATB inefficace → changer en fonction de l’antibiogramme
Cystite récidivante : plus de 3 épisodes/an => répéter les explorations (échographie) et instaurer un traitement prophylactique aux 1/3 de dose (Bactrim, Nibiol), rechercher une anomalie urologiques à opérer.
PYELONEPHRITE AIGUE :
infection bactérienne du parenchyme rénal et des cavités excrétrices du rein ;
Néphrite interstitielle aigue
Physiopathologie
Contamination bactérienne du haut appareil à partir de la voie excrétrice
Les conditions favorisantes : les malformations, le diabète
Contamination par voie hématogène
Diagnostic clinique
La forme typique
Syndrome infectieux sévère: fiévre, frisson, altération de l’état général
Douleur lombaire
Signes vésicaux
Troubles digestives : nausées, vomissements
La forme trompeuse
Fièvre isolée
Forme pseudo- digestive
Examens complémentaires
ECBU
Hyperleucocyturie
Présence de cylindres leucocytaires
Hémoculture : le germe est comparé à celui trouvé dans les urines
Explorations urologiques
ASP : ombre rénale, lithiase…
Echographie : Recherche une dilatation des cavités rénales
Cystographie rétrograde : à la recherche d’un RVU. Une cystographie isotopique est plus indiquée pour éviter les inconvénients du cathétérisme
Urographie intraveineuse : peut mettre en évidence un obstacle sur la voie excrétrice, recherche d’encoches dilatation urétérale.
Tomodensitométrie : images évocatrices d’une évolution vers l’abcédation
Scintigraphie DMSA : est utile pour montrer les cicatrices focales
Evolution
Favorable : si traitement antibiotique adapté
Complications précoces
Abcès du rein
Pyonéphrose
Phlegmon périnéphrétique
Nécrose papillaire
La septicémie à BGN
Hypothermie
Choc septique
Insuffisance rénale
Complications tardives : pyélonéphrite chronique
Traitement
Antibiothérapie : céphalosporines de troisième génération+aminoside
Deux antibiotiques à action synergique
Nouvelles classes : monothérapie
Durée de traitement : 3 à 6 semaines
CEPHALOSPORINE de 3è génération, type CEFOTAXIME : 100 mg/kg/j en 3 prises IVL/1heure. (ceftriaxone “roséfine” → 1 inj/j)
AMINOSIDE type NETILMICINE : 6 mg/kg/j en 3 prises IVV/1 heure.
Facteurs de risque :
Uropathie connue.
Syndrome septique très sévère.
Mauvaise compliance au traitement.
Remarque :
Dés le 1er épisode d’infection urinaire en pédiatrie => echographie
Chez le Nné et le NRS < 3mois il faut considerer toute infection urinaire comme pyélonéphrite et traiter comme telle
Fièvre en pédiatrie il faut éliminer par ordre de fréquence
ORL (autoscope)
Pulmonaire (auscultation)
Méningite (PL)
Infection urinaire
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