Le Cancer du Rein de l’Adulte

Le cancer du rein de l’adulte

I. INTRODUCTION :
Tm malignes primitives du parenchyme sécréteur excluant les Tm du système excréteur et les métastases. 

II. EPIDEMIOLOGIE :

Fréquence : 3%

Sexe : 2homme /1femme

Age : incidence augmente avec l’âge, pic de fréquence a 65 ans.

Formes bilatérales :

Synchrones : 0,5 a 3% des cas

Asynchrones : 10% des cas

Facteurs de risques :
Tabac, obesité, tansplantation
Hémodialyse associé a la dysplasie multi kystique
Mdie De VON HIPPEL LINDAU

III. ANATOMOPATHOLOGIE :

Tumeurs épithéliales :

Carcinomes à cellules claires ou adénocarcinome rénal ou Tm de GRAWTTZ: 60-80%

tumeurs tubulo papillaires : 10-15%

Carcinomes à cellules chromophobes : 4 - 5%

Carcinome sarcomatoide : 1 a 6%

Sarcome du tube collecteur ou carcinome de BELLINI

Carcinome oncocytaire : 5%

Tumeurs non épithéliales :

Sarcome primitif du rein

Lymphomes primitif de rein : rare

IV. CLINIQUE :

Circonstances de découverte :

Découverte fortuite : par échographie ou TDM demandés au cours d’une autre pathologie (30-75% des cas).

Lors d’un bilan de recherche de Tm primitive au cours de métastases : 30%

Signes cliniques :

Signes cliniques urologiques : triade classique associe :

Douleur lombaire + Hématurie + Masse du flanc : retrouvés quand la maladie est très évoluée.

Fréquemment on trouve 1 ou 2 de ces signes :

Hématurie : macroscopique, totale, spontanée et capricieuse souvent isolée.

Douleur lombaire : non spécifique,

Elle peut correspondre à des :
Hémorragies intra tumorales
Compression ou envahissement des structures nerveuses par la tumeur

Elle accompagne parfois l’hématurie : et correspond à la migration du caillot sanguin au niveau de l’uretère.

Masse lombaire : la découverte d’une masse lombaire avec contacte lombaire est rare, elle n’est retrouvée qu’en cas de grosse tumeur

Varicocèle : expression d’une tumeur dont l’évolution est déjà longue

Gauche : par envahissement par la Tm de la V. rénale gauche

Droit : par envahissement de la V. cave inferieur

Signes cliniques non urologiques : expression d’une maladie évoluée loco régionalement ou métastatique :

Altération de l’état générale

Envahissement vasculaire : intéresse le plus souvent la ½ inferieur du corps et est le reflet de l’envahissement veineux tumorale :
Œdèmes des membres inferieurs
Varicocèle
Circulation collatérale abdominale de suppléance

Le Sd para néoplasique : retrouvé dans 5% des cas :

HTA d’origine multiple :
Production anormale de rénine secondaire a l’ischémie tissulaire liée a la compression tumorale
Développement d’une fistule artério veineuse intra tumorale

Vs accélérés

Polyglobulie : par sécrétion accrue d’érythropoïétine.

Fièvre isolée au long cours : en rapport avec la sécrétion par la tumeur d’un facteur pyrogène.

V. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Echographie : 1/3 des Kc du rein sont de découverte fortuite
Localise la tumeur et précise son caractère solide
Fait le bilan d’extension
UIV :
ASP :
Ombre du rein dont le contour peut être déformé
Surélévation de la coupole diaphragmatique
Refoulement de la clarté colique
Calcifications intra tumorales
Après injection :
Déformation du contour rénal
Le syndrome tumoral radiologique :
Désorientation des cavités par refoulement
Amputation  de certaines cavités par envahissement tumoral
Mutité rénale :
Obstruction du bassinet
Envahissement du pédicule rénal
Envahissement de massif détruisant totalement le rein
N.B : L’UIV peut être normal en cas de petite tumeur périphérique
          L’UIV permet l’étude du rein normal
UIV : examen clé au Dg,
Masse de densité tissulaire qui rehausse après injection de produit de contraste
Bilan d’extension

IRM : Hypo ou isosignal en T1 et hypersignal en T2.

VI. BILAN D’EXTENSION : 
juge de l’opérabilité du cancer

Extension locale:

Clinique : apprécie la mobilité et la fixité de la tumeur

TDM : apprécie l’extension locorégionale à la capsule, cavités rénales, atmosphére péri-rénale, ADP hilaires ou aortico-caves

Extension veineuse :

Clinique : circulation collatérale abdominale, varicocèle.

Cavographie, Echo doppler, TDM :
Compression extrinsèque de la VCI par la tumeur ou par ADP.
Bourgeon néoplasique envahissant la veine rénale ou la VCI ou remontant à l’oreillette droite.

Extension à distance :

Foie: à la recherche de métastases hépatiques (clinique, biologique, écho, TDM)

Poumon : le site élective de métastases (télé thorax + scanner thoracique)

Scintigraphie osseuse

Scanner cérébral

Bilan du rein controlatéral : fondamental pour décider du traitement

Classification TNM du cancer du rein : fondamental pour décider du traitement

Tumeur primitive (T)      
Tx : Tumeur locale non évaluable
T0 : pas de tumeur locale
T1 : Tumeur < 7cm limitée au rein
T2 : Tumeur > 7cm limitée au rein
T 3a : Tumeur envahissant la graisse péri rénale ou la surrénale
T 3b : Tumeur envahissant la veine rénale ou la VCI sous diaphragmatique
T3c : Tumeur envahissant la VCI supra diaphragmatique
T 4: Tumeur envahissant le fascia de GEROTA      
Adénopathies régionales (N)      
Nx : gg non évaluable   
N0 : Pas d’envahissement ganglionnaire régional   
N1 : envahissement d’un gg unique < 2cm
N2 : envahissement d’un gg unique > 2cm et <5cm
N3 : envahissement d’un gg > 2cm et <5cm
T4 ;  envahissement à distance
Mx : métastases non détectables.
M0 : Pas de métastase.
M1 : Métastase à distance.     

VII. EVOLUTION : variable rapidement fatale ou très lente durant des années

VIII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Kyste séreux du rein : aspect liquidien à l’échographie

Abcès du rein (dg écho sinon TDM)

Angiomyolipome du rein : tumeur solide bénigne du rein  (Dg TDM)

IX.  TRAITEMENT : Chirurgie : La néphrectomie élargie est le trt de choix consistant a enlever le rein et l’atmosphère péri-rénale (pas d’abord transpéritonéal)
Seule : stades T1, T2, T3a
Avec exérèse du bourgeon tumoral : stades T3b et T3c
N’a ps de valeur carcinologique : en cas de stades T4 ou métastases.

Immunothérapie : en cas de cancer du rein métastatique, utilisant l’interféron α ou l’interleukine2 (réponse faible : 10 à 30%)

Radio et chimiothérapie : c’est un cancer radio et chimio sensible

Cas de cancer sur rein unique : néphrectomie partielle

X.  SURVEILLANCE : durant 10 ans
Bilan annuel avec examen clinique
Fonction rénale et bilan radiologique : échographie et TDM