EXPLORATION DE L’HEMOSTASE
EXPLORATION DE L’HEMOSTASE
INTRODUCTION :
L’étude de l’hémostase est importante en clinique. Les tests d’hémostase sont utilisés (1)
Pour le diagnostic d’un syndrome hémorragique (risque hémorragique préopératoire) ou
Bien, (2) dans le cadre de thromboses à répétition, pour déterminer la cause de ces
Maladies invalidantes et graves puisque certaines peuvent entraîner la mort par embolie
Pulmonaire.
On ne dispose d’aucun test global d’étude de l’hémostase : on aura donc recours à des tests qui exploreront soit l’hémostase primaire, soit la coagulation ou la fibrinolyse.
1. TESTS EXPLORANT L’HEMOSTASE PRIMAIRE :
a. Le temps de saignement :
le temps de saignement est le temps d’arrêt de l’hémorragie d’une plaie cutanée superficielle. Deux méthodes sont possibles :
Test de DUKE : abandonné, consiste à faire une incision au niveau du lobe d’oreille avec un vaccinostyle et à mesurere le temps d’arrêt du saignement, en moyenne, il est de 2 à 4 mn .
Méthode d’IVY: consiste à mettre un garrot ,au bras gonflé à une pression de 40mmHg et faire une incision horizontale à l’avant bras avec un appareil spécial jetable, le saignement s’arrête en 4 à 8 mn , c’est la plus sensible , et la seule qui doit être pratiquée.
Le temps de saignement apporte un certain nombre de renseignements mais il n’est pas infaillible, il peut être perturbé par des erreurs techniques :
-incision trop profonde qui donne un faux allongement du temps de saignement
Incision trop superficielle qui au contraire donne un temps trop court.
En outre le temps de saignement est allongé par la prise récente de certains médicaments (aspirine), il est donc indispensable de bien interroger le patient avant de faire un temps de saignement, il peut être allongé dans les maladies de l’hémostase primaire (thrombopénie thrombopathie, maladie de Willebrand).
En pratique cet examen vulnérant, imprécis a peu d’intérêt et souvent prescrit inutilement, il ne peut en aucun cas être considéré comme un examen de dépistage du risque hémorragique, mais peut s’inscrire dans une démarche diagnostique à condition de bien en poser les indications.
b. La Numération Plaquettaire :
Cet examen est capital, il fait partie de tout bilan sanguin, les appareils automatiques sont actuellement d’une grande reproductibilité les taux normaux sont de 150-400 Giga/l(109/l ou 150 000 –450 000/mm3)
Il faut savoir néanmoins qu’il existe des fausses thrombopénies lorsqu’il y’a agrégation des plaquettes dans le tube, ce qui se produit lorsque le prélèvement a été mal fait (présence de micro caillots qui consomment les plaquettes).en outre, une circonstance à connaître est le fait que certaines personnes ont une agrégation des plaquettes en présence d’EDTA anticoagulant utilisé dans les tubes à hémogramme
Toute thrombopénie doit être donc vérifiée sur un prélèvement effectué sur tube citraté ou hépariné.
Un chiffre de plaquettes inférieur à 150 000/mm3 correspond à une thrombocytopénie. Un excès de plaquettes s’appelle thrombocytose.
c. Dosage Du Facteur Willebrand
Cet examen est très important, il existe deux méthodes de dosage du facteur Willebrand :
Une méthode immunologique qui quantifie le facteur par son antigénicité, on parle alors de mesure du vWF : Ag
Une méthode fonctionnelle :qui quantifie le facteur par son activité cofacteur de la ristocétine, la ristocétine est un antibiotique non utilisé en thérapeutique qui entraîne une agrégation des plaquettes en présence d’un facteur Willebrand,on parle de mesure du vWF :RCo
En clinique, l’étude du complexe Willebrand comporte systématiquement un dosage de l’activité coagulante du facteur VIII (FVIII), du vWF : Ag, du vWF :RCo.
d. Autres tests permettant de dépistes les anomalies de l’hémostase primaire
· Test de la consommation de la prothrombine
Test ancien, a encore une grande utilité pratique, mesure la prothrombine résiduelle dans
le sérum, il est altéré en cas de thrombopathie ou maladie de Willebrand.
· Le Temps d’occlusion plaquettaire (TOP), réalisé avec un appareil spécifique (le
PFA 100 R)
Est un test global d’hémostase primaire très sensible aux maladies de
Willebrand qui peut être utilisé dans le dépistage de cette maladie ou de certaines
thrombopathies.
e. Tests Spécialisés
· Etude des fonctions plaquettaires par agrégométrie
Dans certains cas ,il est nécessaire pour étudier les fonctions plaquettaires d’avoir recours à des tests in vitro qui sont du ressort du laboratoire spécialisé,le test de référence est l’agrégométrie qui consiste à étudier les courbes d’agrégation plaquettaire en présence d’inducteurs de l’agrégation :ADP,Collagène,thrombine, ristocétine, acide arachidonique ….
· Etude des récepteurs membranaires par cytometrie en flux
La cytometrie de flux est une technique permettant de compter certaines cellules après les avoir marquées avec des anticorps spécifiques .des développements modernes très intéressants sont en cours d’utilisation de la cytometrie pour l’étude des plaquettes.
2. TESTS EXPLORANT LA COAGULATION
a. Temps de céphaline et activateur : TCA
Cet examen consiste à activer la voie intrinsèque par différentes substances : le Kaolin (TCK=Temps de céphaline kaolin), ou plus souvent la silice micronisée ou l’acide éllagique, dans ce test la céphaline est un phospholipide qui remplace les plaquettes ; le TCA n’est donc pas modifié en cas de thrombopénie ou de thrombopathie.
Chez l’adulte, la valeur normale moyenne du TCA est de 30 à 34 sec, on considère que le TCA est anormal lorsque le temps du malade /temps du témoin est supérieur à 1,2.
Un laboratoire doit donc toujours rendre un temps témoin pour permettre l’interprétation du test.
Chez l’enfant on admet que le TCA est plus long : le rapport coagulation est de 1,3
Pour que le Temps de Céphaline Activé soit normal ,il faut que les facteurs suivants soient normaux : facteurs du système contact (FXII,XI,KHPM,prékallicreine),complexe anti hémophilique (FIX,FVIII),complexe de la prothrombinase (FX,FV)prothrombine (facteur II),fibrinogène (facteur I)
b. Temps de Quick
Il consiste à mesurer le temps que met à ce former un caillot de fibrine lorsqu’on ajoute dans le plasma un excès de thromboplastine ou de facteur tissulaire, le caillot se forme normalement en 12 à 13 sec ce qui représente le temps de Quick
Il est habituel d’exprimer le temps de Quick en pourcentage, ceci s’appelle alors le taux de prothrombine,
Le Temps de Quick est anormal si le rapport temps Quick du malade /Temps Quick témoin est supérieur à 1,2
Le temps de Quick est normal lorsque les facteurs suivants sont normaux : FVII, FX, FV, FII, Fg
c. Dosage du fibrinogène
Cet examen est fait très fréquemment car les anomalies peuvent être responsables de troubles graves de la coagulation (syndromes de défibrination) ; certaines anomalies sont acquises (coagulation intra vasculaire disséminée : CIVD), d’autres sont congénitales (afibrinogénémie congénitale), dans certains cas, on trouve aussi des fibrinogènes anormaux c'est-à-dire présents mais de faible qualité fonctionnelle : dysfibrinogénémies, le taux normal de fibrinogène est de 2 à 4,5 g/l.
d. Tests plus spécialisés :
Dosages séparés des facteurs la coagulation :
Il est possible de doser individuellement chacun des facteurs de la coagulation :
Exemple : dosage du Facteur VIII, dosage du facteur IX permettant le diagnostic de l’hémophilie
Un examen de laboratoire fréquemment demandé est le dosage des facteurs du complexe prothrombinique, lorsque ce dosage est demandé, le laboratoire dose les facteurs II, V, VII, X ; cet examen est de grand intérêt dans le diagnostic des insuffisances hépato cellulaires et des hypovitaminoses K.
e. Méthode fonctionnelle –Méthode antigénique
La quasi totalité des tests explore les propriétés fonctionnelles des facteurs de la coagulation, on mesure donc des activités.
Quand l’activité est diminuée, on est amené à doser par méthode immunologique les facteurs, renseigne sur la présence de la quantité de facteur, mais non sur sa valeur fonctionnelle,
Si un facteur est présent mais anormal, discordance entre le dosage antigénique normal et un dosage fonctionnel perturbé.
f. Dosage des inhibiteurs de la coagulation
Dosage des inhibiteurs pour comprendre la cause des thromboses à répétition.
Dosage par méthode fonctionnelle ou antigénique : antithrombine, PC, PS,second cofacteur de l’héparine
On peut essayer de savoir si le patient réagit normalement à la protéine C activée .ce test appelé recherche de résistance à la protéine C activée s’exprime en ratio,
g. Etude en Biologie Moléculaire
Le développement a permis de mieux comprendre certains déficits de la coagulation et parfois d’en faire le diagnostic
Recherche de mutations responsables d’hémophilie A ou B
Recherche de la mutation responsable de la résistance à la Protéine C Activée (R506Q ou facteur V Leiden)
La recherche de polymorphisme 20210A sur le gêne de prothrombine. Anomalie récemment mise en évidence, facteur de risque de thrombose.
3. TESTS EXPLORANT LA FIBRINOLYSE
a. Temps de lyse des eu globulines(TLE ou test de VONKAULLA):
Cet examen de base permet de dépister les fibrinolyses excessives. On forme un caillot d’euglobuline ,celui-ci se lyse spontanément en 2 heures,un raccourcissement important (30 mn à 15mn du temps de lyse des euglobuline)témoigne d’une hyper fibrinolyse.
Il est possible de dépister les hypo fibrinolyses par un test dynamique appelé test de veinoocclusion. Un premier prélèvement sanguin est effectué sans garrot :un deuxième prélèvement sanguin est effectué après mise en place d’un garrot laissé pendant 10 minutes.
Sur chacun de ces prélèvements, avant et après veinoocclusion on fait un temps de lyse des euglobulines .Normalement le garrot veineux entraîne un raccourcissement important du temps de lyse des euglobulines du fait de la libération d’activateur du plasminogène par la cellule endothéliale .Lorsqu’il y’a déficit des activateurs du plasminogène, il n’y a pas de raccourcissement du temps de lyse des euglobulines.
Il est possible de doser de façon spécifique des activateurs du plasminogène: le t-PA,l’u-PA et les inhibiteurs (PAI-1,PAI-2).
b. Dosage du plasminogène sanguin:
Ce dosage n’a pas grand intérêt, il semble que certains déficits en plasminogène puissent
être associés à des thromboses.
c. Produits de dégradation du fibrinogène et D-Diméres
L’action de la plasmine sur le fibrinogène entraîne la formation de PDF (produits de
Dégradation du fibrinogène et de la fibrine), cet examen n’est donc pas spécifique,ne différencie pas la dégradation du fibrinogène de celle de la fibrine, c’est la raison pour laquelle ,il a été remplacé par les D-Diméres : les D-Diméres sont des produits de dégradation de la fibrine,ils sont positifs en cas d’activation de la coagulation et de la fibrinolyse
Le dosage des D-Diméres est utilisé en pathologie dans le diagnostic d’exclusion de thrombose veineuse profonde, ils ont une très bonne valeur prédictive négative : un patient pour lequel les D-Diméres sont négatifs avec une technique sensible (ELISA) est exempte de thrombose veineuse (sensibilité>95%).
INTRODUCTION :
L’étude de l’hémostase est importante en clinique. Les tests d’hémostase sont utilisés (1)
Pour le diagnostic d’un syndrome hémorragique (risque hémorragique préopératoire) ou
Bien, (2) dans le cadre de thromboses à répétition, pour déterminer la cause de ces
Maladies invalidantes et graves puisque certaines peuvent entraîner la mort par embolie
Pulmonaire.
On ne dispose d’aucun test global d’étude de l’hémostase : on aura donc recours à des tests qui exploreront soit l’hémostase primaire, soit la coagulation ou la fibrinolyse.
1. TESTS EXPLORANT L’HEMOSTASE PRIMAIRE :
a. Le temps de saignement :
le temps de saignement est le temps d’arrêt de l’hémorragie d’une plaie cutanée superficielle. Deux méthodes sont possibles :
Test de DUKE : abandonné, consiste à faire une incision au niveau du lobe d’oreille avec un vaccinostyle et à mesurere le temps d’arrêt du saignement, en moyenne, il est de 2 à 4 mn .
Méthode d’IVY: consiste à mettre un garrot ,au bras gonflé à une pression de 40mmHg et faire une incision horizontale à l’avant bras avec un appareil spécial jetable, le saignement s’arrête en 4 à 8 mn , c’est la plus sensible , et la seule qui doit être pratiquée.
Le temps de saignement apporte un certain nombre de renseignements mais il n’est pas infaillible, il peut être perturbé par des erreurs techniques :
-incision trop profonde qui donne un faux allongement du temps de saignement
Incision trop superficielle qui au contraire donne un temps trop court.
En outre le temps de saignement est allongé par la prise récente de certains médicaments (aspirine), il est donc indispensable de bien interroger le patient avant de faire un temps de saignement, il peut être allongé dans les maladies de l’hémostase primaire (thrombopénie thrombopathie, maladie de Willebrand).
En pratique cet examen vulnérant, imprécis a peu d’intérêt et souvent prescrit inutilement, il ne peut en aucun cas être considéré comme un examen de dépistage du risque hémorragique, mais peut s’inscrire dans une démarche diagnostique à condition de bien en poser les indications.
b. La Numération Plaquettaire :
Cet examen est capital, il fait partie de tout bilan sanguin, les appareils automatiques sont actuellement d’une grande reproductibilité les taux normaux sont de 150-400 Giga/l(109/l ou 150 000 –450 000/mm3)
Il faut savoir néanmoins qu’il existe des fausses thrombopénies lorsqu’il y’a agrégation des plaquettes dans le tube, ce qui se produit lorsque le prélèvement a été mal fait (présence de micro caillots qui consomment les plaquettes).en outre, une circonstance à connaître est le fait que certaines personnes ont une agrégation des plaquettes en présence d’EDTA anticoagulant utilisé dans les tubes à hémogramme
Toute thrombopénie doit être donc vérifiée sur un prélèvement effectué sur tube citraté ou hépariné.
Un chiffre de plaquettes inférieur à 150 000/mm3 correspond à une thrombocytopénie. Un excès de plaquettes s’appelle thrombocytose.
c. Dosage Du Facteur Willebrand
Cet examen est très important, il existe deux méthodes de dosage du facteur Willebrand :
Une méthode immunologique qui quantifie le facteur par son antigénicité, on parle alors de mesure du vWF : Ag
Une méthode fonctionnelle :qui quantifie le facteur par son activité cofacteur de la ristocétine, la ristocétine est un antibiotique non utilisé en thérapeutique qui entraîne une agrégation des plaquettes en présence d’un facteur Willebrand,on parle de mesure du vWF :RCo
En clinique, l’étude du complexe Willebrand comporte systématiquement un dosage de l’activité coagulante du facteur VIII (FVIII), du vWF : Ag, du vWF :RCo.
d. Autres tests permettant de dépistes les anomalies de l’hémostase primaire
· Test de la consommation de la prothrombine
Test ancien, a encore une grande utilité pratique, mesure la prothrombine résiduelle dans
le sérum, il est altéré en cas de thrombopathie ou maladie de Willebrand.
· Le Temps d’occlusion plaquettaire (TOP), réalisé avec un appareil spécifique (le
PFA 100 R)
Est un test global d’hémostase primaire très sensible aux maladies de
Willebrand qui peut être utilisé dans le dépistage de cette maladie ou de certaines
thrombopathies.
e. Tests Spécialisés
· Etude des fonctions plaquettaires par agrégométrie
Dans certains cas ,il est nécessaire pour étudier les fonctions plaquettaires d’avoir recours à des tests in vitro qui sont du ressort du laboratoire spécialisé,le test de référence est l’agrégométrie qui consiste à étudier les courbes d’agrégation plaquettaire en présence d’inducteurs de l’agrégation :ADP,Collagène,thrombine, ristocétine, acide arachidonique ….
· Etude des récepteurs membranaires par cytometrie en flux
La cytometrie de flux est une technique permettant de compter certaines cellules après les avoir marquées avec des anticorps spécifiques .des développements modernes très intéressants sont en cours d’utilisation de la cytometrie pour l’étude des plaquettes.
2. TESTS EXPLORANT LA COAGULATION
a. Temps de céphaline et activateur : TCA
Cet examen consiste à activer la voie intrinsèque par différentes substances : le Kaolin (TCK=Temps de céphaline kaolin), ou plus souvent la silice micronisée ou l’acide éllagique, dans ce test la céphaline est un phospholipide qui remplace les plaquettes ; le TCA n’est donc pas modifié en cas de thrombopénie ou de thrombopathie.
Chez l’adulte, la valeur normale moyenne du TCA est de 30 à 34 sec, on considère que le TCA est anormal lorsque le temps du malade /temps du témoin est supérieur à 1,2.
Un laboratoire doit donc toujours rendre un temps témoin pour permettre l’interprétation du test.
Chez l’enfant on admet que le TCA est plus long : le rapport coagulation est de 1,3
Pour que le Temps de Céphaline Activé soit normal ,il faut que les facteurs suivants soient normaux : facteurs du système contact (FXII,XI,KHPM,prékallicreine),complexe anti hémophilique (FIX,FVIII),complexe de la prothrombinase (FX,FV)prothrombine (facteur II),fibrinogène (facteur I)
b. Temps de Quick
Il consiste à mesurer le temps que met à ce former un caillot de fibrine lorsqu’on ajoute dans le plasma un excès de thromboplastine ou de facteur tissulaire, le caillot se forme normalement en 12 à 13 sec ce qui représente le temps de Quick
Il est habituel d’exprimer le temps de Quick en pourcentage, ceci s’appelle alors le taux de prothrombine,
Le Temps de Quick est anormal si le rapport temps Quick du malade /Temps Quick témoin est supérieur à 1,2
Le temps de Quick est normal lorsque les facteurs suivants sont normaux : FVII, FX, FV, FII, Fg
c. Dosage du fibrinogène
Cet examen est fait très fréquemment car les anomalies peuvent être responsables de troubles graves de la coagulation (syndromes de défibrination) ; certaines anomalies sont acquises (coagulation intra vasculaire disséminée : CIVD), d’autres sont congénitales (afibrinogénémie congénitale), dans certains cas, on trouve aussi des fibrinogènes anormaux c'est-à-dire présents mais de faible qualité fonctionnelle : dysfibrinogénémies, le taux normal de fibrinogène est de 2 à 4,5 g/l.
d. Tests plus spécialisés :
Dosages séparés des facteurs la coagulation :
Il est possible de doser individuellement chacun des facteurs de la coagulation :
Exemple : dosage du Facteur VIII, dosage du facteur IX permettant le diagnostic de l’hémophilie
Un examen de laboratoire fréquemment demandé est le dosage des facteurs du complexe prothrombinique, lorsque ce dosage est demandé, le laboratoire dose les facteurs II, V, VII, X ; cet examen est de grand intérêt dans le diagnostic des insuffisances hépato cellulaires et des hypovitaminoses K.
e. Méthode fonctionnelle –Méthode antigénique
La quasi totalité des tests explore les propriétés fonctionnelles des facteurs de la coagulation, on mesure donc des activités.
Quand l’activité est diminuée, on est amené à doser par méthode immunologique les facteurs, renseigne sur la présence de la quantité de facteur, mais non sur sa valeur fonctionnelle,
Si un facteur est présent mais anormal, discordance entre le dosage antigénique normal et un dosage fonctionnel perturbé.
f. Dosage des inhibiteurs de la coagulation
Dosage des inhibiteurs pour comprendre la cause des thromboses à répétition.
Dosage par méthode fonctionnelle ou antigénique : antithrombine, PC, PS,second cofacteur de l’héparine
On peut essayer de savoir si le patient réagit normalement à la protéine C activée .ce test appelé recherche de résistance à la protéine C activée s’exprime en ratio,
g. Etude en Biologie Moléculaire
Le développement a permis de mieux comprendre certains déficits de la coagulation et parfois d’en faire le diagnostic
Recherche de mutations responsables d’hémophilie A ou B
Recherche de la mutation responsable de la résistance à la Protéine C Activée (R506Q ou facteur V Leiden)
La recherche de polymorphisme 20210A sur le gêne de prothrombine. Anomalie récemment mise en évidence, facteur de risque de thrombose.
3. TESTS EXPLORANT LA FIBRINOLYSE
a. Temps de lyse des eu globulines(TLE ou test de VONKAULLA):
Cet examen de base permet de dépister les fibrinolyses excessives. On forme un caillot d’euglobuline ,celui-ci se lyse spontanément en 2 heures,un raccourcissement important (30 mn à 15mn du temps de lyse des euglobuline)témoigne d’une hyper fibrinolyse.
Il est possible de dépister les hypo fibrinolyses par un test dynamique appelé test de veinoocclusion. Un premier prélèvement sanguin est effectué sans garrot :un deuxième prélèvement sanguin est effectué après mise en place d’un garrot laissé pendant 10 minutes.
Sur chacun de ces prélèvements, avant et après veinoocclusion on fait un temps de lyse des euglobulines .Normalement le garrot veineux entraîne un raccourcissement important du temps de lyse des euglobulines du fait de la libération d’activateur du plasminogène par la cellule endothéliale .Lorsqu’il y’a déficit des activateurs du plasminogène, il n’y a pas de raccourcissement du temps de lyse des euglobulines.
Il est possible de doser de façon spécifique des activateurs du plasminogène: le t-PA,l’u-PA et les inhibiteurs (PAI-1,PAI-2).
b. Dosage du plasminogène sanguin:
Ce dosage n’a pas grand intérêt, il semble que certains déficits en plasminogène puissent
être associés à des thromboses.
c. Produits de dégradation du fibrinogène et D-Diméres
L’action de la plasmine sur le fibrinogène entraîne la formation de PDF (produits de
Dégradation du fibrinogène et de la fibrine), cet examen n’est donc pas spécifique,ne différencie pas la dégradation du fibrinogène de celle de la fibrine, c’est la raison pour laquelle ,il a été remplacé par les D-Diméres : les D-Diméres sont des produits de dégradation de la fibrine,ils sont positifs en cas d’activation de la coagulation et de la fibrinolyse
Le dosage des D-Diméres est utilisé en pathologie dans le diagnostic d’exclusion de thrombose veineuse profonde, ils ont une très bonne valeur prédictive négative : un patient pour lequel les D-Diméres sont négatifs avec une technique sensible (ELISA) est exempte de thrombose veineuse (sensibilité>95%).
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