La Rectocolite Hémorragique

La Rectocolite Hémorragique  

1. Définition:

La RCH est une maladie inflammatoire chronique de la muqueuse recto-colique, d'etiologie inconnue.

Elle atteint constamment le rectum et s'étend de maniére ascendante et continue vers le cæcum, respectant le grele. Maladie du colon le touchant en partie ou en totalité, évoluant par poussées successives entrecoupées par des périodes de remissions, caractérisée par un syndrome muco-hémorragique.
     2.   Épidémiologie:

Débute à n'importe quel age mais 2 pics de fréquence: 15-30 et 60-80.

Appendicectomie= rôle protecteur

Cas familiaux 10%

     3.   Etiopathogénie:

  










      4. Signes Cliniques:
Rechercher à l'interrogatoire l'un des ces événements qui peuvent précéder la scène clinique:
        -choc affectif
        -syndrome viral
        -l'administration d'antibiotiques
Les signes cliniques dépendent de l’étendu des lésions et de la sévérité de la poussée:
        -syndrome rectal: rectorragies, glaires ténesme
        -troubles du transit: diarrhée, constipation ou alternance diarrhée-constipation
        -douleurs abdominales
        -signes généraux;asthénie, fièvre
        -parfois des signes extra-digestifs
       5. Examens complémentaires:
                    a-Endoscopie: rectosigmoïdoscopie et/ou coloscopie
    -Mise en évidence d'une muqueuse inflammatoire, granitée(framboisée), rouge, saignant au contact de l'endoscope(muqueuse fragile) avec des ulcérations.
    -Lésions au niveau du rectum et qui remontent vers le colon droit de manière diffuse(sans intervalle de muqueuse saine).
    -Saignement spontanée en nappe.
    - Aspect ulcéré: Érosions, ulcérations superficielles, ulcérations profondes.
    -Des pseudo-polypes sont souvent formés dans les RCH anciennes.
    -Le rectum parait souvent de volume réduit et le colon parait tubulé.

Examen mené avec prudence car risque de perforation colique.
Faire des biopsies: signes histologiques de colite non spécifiques.
Faire des examens bactériologiques et parasitologiques pour éliminer une colite infectieuse(exp: amibiase).
                b-Lavement baryté:
    -Lésions étendues sans aucune zone saine intermédiaire.
    -Formes récente: petites ulcérations muqueuses et la paroi colique normale.
   -Formes plus anciennes: altérations du contour colique avec disparition des haustrations, le colon est transformé en tube rigide de plus en plus étroit.
                c-Biologie:
   -Anémie
   -syndrome inflammatoire: augmentation de CRP et accélération de la VS.
   -syndrome infectieux: leucocytose.
           6. Anatomopathologie:
 1-Macroscopie:

• Ne touche que le colon (jamais l'intestin grêle)
• commence toujours par le rectum.
• Muqueuse congestive ulcérée suintant le sang.
• L'atteinte est homogène: pas d'intervalle de muqueuse saine.
• Quand il y a guérison des lésions la muqueuse devient pale et atrophique.

 2-Microscopie:

•  Inflammation:                                                                                                                                   -Muqueuse congestive avec des infiltrats de lymphoplasmocytes et de polynucléaires neutrophiles  dans la chorion.                    
• -Parfois abcès au niveau des cryptes glandulaires et l'épithélium colique.
•  Ulcérations de profondeur variable.
•  La sous muqueuse est normale.
•  Il n y a jamais de fistule.
• Au cours de l’évolution, on peut voir apparaître des atypies cellulaires et des lésions dysplasiques.

            7. Formes Cliniques:
 A- Formes évolutives:
-Poussée rapidement évolutive

-Evolution rapidement grave:                                                                                                                Absence de remissions et extension rapide des lésions à tout le colon 

Signes rectaux, douleurs abdominales.  Altération de l’état général: asthénie, 

signes de carence, hyperthermie.Perforation colique: péritonite asthénique ou colectasie aiguë.              Évoquer le diagnostique systématiquement devant: meteorisme, hyperthermie,                   

douleurs abdominales, diminution du nombre des émissions rectales et L 'ASP fait le diagnostique: dilatation gazeuse Pronostic grave: risque de perforation.

-Evolution à rechutes itératives.

  B- Manifestations extra digestives:
       a-Articulaires:
          Polyarthrite peripherique
          sacroileite
          spondylarthrite ankylosante
        b-Hépatiques:
            cholangite sclérosante
            hépatite granulomateuse
        c-Oculaires:
           Uvéite
           Iritis
           Episclerite
        d-Cutanées:
           Érythème noueux
           Pyoderma gangrenosum
C- Forme grave: colite aigue grave:
  Urgence vitale medico-chirurgicale
   Risques: décès, perforation, colectasie, septicémie, hémorragie massive, thrombose veineuse.
  Diagnostique: critères de sévérités clinico-biologiques+/- morphologiques.
      a-Critères clinico-biologiques de Truelove et Witts:

•   Nombre de selles sanglantes supérieur à 6 par 24.
•   Température supérieure à 37,8 2 jours sur 4 (au moins)
•   Tachycardie supérieure à 90 battements/min.
•   Chute de l’hémoglobine de plus de 25% de sa valeur de base.
•   Vitesse de sédimentation supérieure à 30 à la première heure.

    La présence de tous ces critères clinico-biologiques: Colite aiguë grave.
   Cependant tous ces critères peuvent manquer chez un même patient. D'où l’intérêt des signes        morphologiques (Endoscopie +++)
       b-Critères de gravité endoscopique:

•     Ulcérations profondes mettant à nu la musculeuse
•     Ulcérations creusantes (> 30% de la surface d’un des 4 segments coliques
•     Décollement muqueux +/- Ulcérations en « puits »

En cas de colite aigue grave, ces signes sont présents dans 90% des cas avant l’angle gauche.
3 critères clinico-biologiques + 1 critère endoscopique de gravité =  Colite aigue grave
         8.     Complications:

•   Colectasie /Mégacôlon toxique
•  Hémorragie massive
•  Perforation colique
•  Choc septique
•  Complications thromboemboliques
• Sténoses
• Cancérisation                                                                                                              

1-    RCH et risque de cancer colorectal   

Risque accru si:

•          Maladie étendue

•          Ancienne (à partir de 8 ans)

•          Association à une Cholangite Sclérosante Ive

•          ATCD familiaux de Cancer ColoRectal

•          Jeune âge au début de la maladie

à Dépistage endoscopique + histologique

•          Nécessité d’une surveillance endoscopique ET histologique

•          Coloscopie annuelle en période de rémission à partir de  la 8 ème année d’évolution + biopsies :

-          aux 4 quadrants tous les 2 cm 

-          et de toutes les anomalies muqueuses

•           But: Recherche de dysplasie /cancer à un stade précoce.

       2-    Colectasie / Mégacolon toxique

•          Met en jeu le pronostic vital

•          3 à 4 % des RCH, (formes graves et pancolitiques)

•          Lié à une atonie neuromusculaire

•          Distension + Météorisme abdominal  - Tachycardie - Fièvre + Hyperleucocytose

•          Déclenché ou aggravé par :

-          Ralentisseurs du transit (codéine - loperamide - anticholinergique)

-          Troubles métaboliques ( hypochaliemie - hypercalcemie)

-          Coloscopie / Lavement baryté

-          Surinfection

·         Dg : ASP couché

Dilatation  > 6 cm du diamètre colique en dehors des zones

 où persiste des haustrations coliques et en l’absence d’obstacle

.                3-    Perforation:

·         Complication grave -mortalité =20%

·         Habituellement suite à une poussée grave ou une colectasie

·         Syndrome péritonéal, qui peut être absent chez un malade sous corticothérapie

·         Dg : Rx ASP debout ou scanner

·         C’est une urgence chirurgicale

             4-    Hémorragie Massive:

·         D’origine colique et/ou rectale

·         Diarrhée sanglante ou hématochézie avec anémie aigue < 6g/dl

·         Une inefficacité transfusionnelle revêt la même signification

·         Impose un traitement chirurgical urgent

               5-   Autres Complications:

a.      Choc septique :

Complique les poussées sévères -Secondaire à une translocation bactérienne intestinale favorisée par les lésions coliques creusantes – Examens bactériologique – Traitement adapté

b.      Complications thromboemboliques :

Complique les poussées sévères -Essentiellement de nature veineuse – favorisées par l’inflammation, l’infection, l’alitement : intérêt d’une prophylaxie.

c.       Sténose :

      complication tardive, liée à un processus fibrosique - Intérêt des biopsies  pour ne pas méconnaître une sténose néoplasique !!                                                                                                     9. Traitement:                                                                                                
MÉDICAL = 2 VOLETS :

·         Traitement de la poussée

·         Traitement d’entretien

              CHIRURGICAL

    Traitement médical :

                               Moyens hygiéno-diététiques :

•  En poussée : régime d’épargne digestive : exclusion du lactose, des résidus cellulosiques et desgraisses cuites.

•  En cas de poussée sévère : mise au repos du côlon et alimentation parentérale avec apport        calorique suffisant (environ 3000 à 5000 calories par jour).

  Corticothérapie :

•PREDNISONE et PREDNISOLONE.

•  En cas de poussée, administration par voie I.V. à la dose de 1 mg/kg/j en traitement d’attaque.

• Voie rectale, dans les formes basses : RECTOVALONE^â (Pivalate de Toxicortol) n’influe pas                    sur le cycle circadien du cortisol contrairement aux préparations locales de Bétaméthazone.

  Salazopyrine^â (Sulfasalazine)

• En traitement d’attaque des formes bénignes ou modérées, mais surtout en traitement d’entretien.

•    Voie orale (cp. à 500 mg) ou rectale.

 Pentasa^â (Mezalazine)

•   Suspension rectale (1 g).

•    Comprimés à 250 mg.

•  Action anti-inflammatoire et anti-bactérienne.

•  Contre-indication en cas de grossesse.

•      Posologie 2 à 4 g/24 heures (cp à 500 mg) pour la Salazopyrine^â.

 Traitement chirurgical :

• Coloprotectomie avec iléostomie définitive.

•    Colectomie avec conservation du rectum et anastomose iléroatectale.

•   Colectomie totale avec protectomie muqueuse et anastomose iléo-anale avec réservoir iléal.

Indications :

•          Colectasie aiguë, perforation colique, poussées sévères résistant au traitement médical.

•         Formes évoluées avec pancolite échappant au traitement d’entretien et devenant invalidantes.

•   Rectite hémorragique :

-  Pentasa^â par voie rectale.

-      Si inefficace, lavement de corticoïdes (Rectovalone^â).

-    Eventuellement, traitement par voie orale : Pentasa^â puis corticothérapie.

• Poussée sévère :

-   Hospitalisation.

-  Alimentation parentérale exclusive.

-  Cortocoïdes à forte dose :

-  Solumédrol^® : 60 à 80 mg/jour en I.V.

-   Antibiothérapie :

-   Clamoxyl^® + Flagyl^® ou Augmentin^® en I.V.

-  Surveiller l’apparition d’un mégacolon toxique (colectasie)

•     Forme compliquée : Perforation ou colectasie : colectomie rapide.

Traitement d’entretien entre les poussées :

•     Salazopyrine® ou Pentasa® par voie orale et de façon prolongée.

•  Prise en charge psychologique du patient.

 RCH : Traitement médical

 Les dérivés amino-salicylés :

-            Sulphasalazine (Salazopyrine) : orale

-             Mesalazine (Pentasa, Fivasa, Rowasa) : orale / locale

-             (Suppo=rectum, mousse= sigmoïde, lavement = angle colique gauche)

-                Olsalazine (Dipentum)

   Corticoïdes :   IV, oraux et locaux

§       Immunosuppresseurs (Azathioprine, Ciclosporine)

§       Les anti-TNF (Infliximab)

§      De façon simplifiée…

§          Poussée sévère = Corticothérapie quelque soit  l’étendue de la maladie

§  Poussée légère à modérée = Aminosalicylés en 1ère intention

•          Rectite = Traitement local par voie rectale

•          Rectosigmoidite = Lavement

•          RCH gauche - Pancolite =  Traitement oral

        Traitement par situation : Poussée légère à modérée

                              Rectite :

•          5ASA  suppo ,1g/j pendant 4 semaines

•          Si échec : 5ASA local + corticoïde local (4S) ou 5ASA local + oral

•          Si échec : 5ASA local + oral + corticoïde local (4S)

•          Si échec : corticoïde oral

§          Rectosigmoidite:

•          Lavement 5ASA mais : 5ASA oral +local > taitement local isolé x 4S

•          Si échec: 5ASA local + oral + corticoïde local (4S)

•          Si échec : Corticoïde oral

§         RCH gauche / Pancolite

•          Salicylés par voie orale (sulafasalzine 4 à 6g/j….)

•          Pendant une durée minimale de 4 à 8 semaines +/- traitement local

•          Si échec : Corticoïde oral

§             CAG / Traitement

•          Hospitalisation

•          Correction des troubles hydro-électrolytiques

•          Mise au repos du TD

•          Prévention des thromboses par HBPM

•          Perfusion d’albumine si < 20g/l

•          Transfusion si anémie mal tolérée ou < 6g/dl

•          Corticoïde IV: 1mg/kg/j

•          Surveillance :

-          Clinique (Nombre de selles, Examen de l’abdomen, Pouls, T°…)

-          Biologique (CRP, Alb...)

-          Radiologique (ASP/j)

•          Si absence de réponse ou aggravation

-          taitementt de 2ème ligne: Ciclosporine ou Infliximab

§      Traitement médical d’entretien

§         Buts :

•          Maintenir la rémission - Prévenir les rechutes

•          Possible réduction du  risque de dysplasie et de cancer (trt par aminosalicylés)

§       Après poussée légère à modérée

•          Rectite : rien OU suppo 3x/semaine

•          Rectosigmoidite: lavement 3x/semaine

•          RCH gauche ou pancolitique : Aminosalycylés per os Ex : salazo 2g/j ou Pentasa 2g/j…

§     Après poussée grave

•          Traitement d’entretien par azathioprine

§          Traitement chirurgical

3  indications au traitement chirurgical :

§          La colite aigue grave

§          La colite chronique ou résistante au traitement médical

§           La dysplasie ou cancer

4 interventions chirurgicales possibles:

§         Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale +++ (Intervention de choix)    

§          Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale

§          Colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoidostomie

§           Coloproctectomie avec iléostomie définitive (Rare, si trouble sphinctérien, cancer du bas rectum...)

                Les indications dépendent des circonstances 

     - Traitement des complications:

 -Colectasie - Hémorragie massive - Perforation
Colectomie subtotale avec double stomie puis rétablissement de la continuité en AIA ou AIR.

  -Dysplasie ou cancer:

 Coloproctectomie avec AIA