Fracture bi-malléolaire
Fracture bi-malléolaire
GRAVITE → Ouverture cutanée → Urgence thérapeutique
GENERALITES
C’est la fracture de la pince bi-malléolaire constitué de la partie distale du péroné et du tibia appelée respectivement malléole ext et int (Instabilité dans le plan frontal).
Fractures articulaires nécessitant un traitement en urgence.
RAPPEL ANATOMIQUE ET BIOMECANIQUE : la stabilité de la cheville est assurée par 2 éléments :
Eléments osseux : les 2 malléoles et le pilon tibial.
Eléments ligamentaires
Ligt peronio-tibial : inf , ant et post
Ligt tibio-tarsien : ligament latéral int et ext (LLI et LLE)
La membrane interosseuse
La cheville est une articulation fortement emboitée avec un seul degré de liberté.
Elle est capable de supporter des forces considérables alors que le contact entre la poulie astragalienne et le plafond de l’amorthése (pilon tibial) n’est que de 4 à 5cm2
Le diastasis tibio-péronier : sur radio de face
c = ombre du péroné
a= tubercule tibial ant (TTA)
b= tubercule tibial post (TTP)
« Si bc > ac → diastasis inter tibio-peronier »
ANAPATH : « Classification de Duparc et Alnot » basée sur :
Le mécanisme de la fracture ; et
La hauteur du trait sur le péroné par rapport tubercule du tibia
Type 1 : « Fracture sous tuberculaire par adduction » :
Intégrité de la syndesmose (insertion entre péroné et tibia)
Enfoncement ostéo-chondral à l’angle supéro-ext de l’amorthése.
Type 2 : « Fracture inter tuberculaire par rotation ext » :
Le trait péronier est spiroide passant entre les 2 tubercules
Type 1 : « Fracture sus tuberculaire par abduction – rotation ext » : c’est la fracture de DUPUTREN
Forme basse : trait spiroide long avec lésion de la syndésmose.
Forme haute : par abduction pure ; le trait transversal comminutif siège à 7cm de l’interligne avec lésion de la syndesmose.
CLINIQUE
Gros coup de pied douloureux à la palpation avec une zone hyper algique sur les reliefs malléolaire.
Parfois la cheville se luxe avec pied déjeté en arrière et en dehors.
Apprécier de l’état cutané (recherche une contusion dermique, dérmabrasion ou phlyctènes)
Présence des pouls distaux
Apprécier l’état de la sensibilité de la plante et des orteils.
FORMES CLINIQUES
Equivalent des fractures bi-malléolaires :
Fracture de la malléole ext + lésion du LLI
Fracture de MAISONNEUVE : (mécanisme de rotation externe)
Fracture de la malléole int + fracture sur le col du péroné
Avec lésion majeur de la syndesmose étendue à l’ensemble de la membrane inter-osseuse.
Fracture tri-malléolaire :
Fracture bi-malléolaire + fracture marginale post (pilon tibial)
BILAN RADIOLOGIQUE : Radio de la cheville
Face en rotation int 20° + Profil (en raison de la rotation ext physiologique)
TRAITEMENT
BUT :
Restauration de la congruence malléolaire satisfaisante (bonne réduction)
Restauration d’un bon centrage astragalien
Méthodes :
Traitement ortopédique :
Trt orthopédique sans réduction : pour les fractures sans déplacement et stable avec revêtement cutané normal (cruro-pédieux ou botte).
Trt orthopédique avce réduction :
Réduction sous AG ou locorégionale et sous contrôle radiologique par amplificateur de brillance.
Patient en décubitus dorsal, la fesse surélevée par un coussin, genou fléchi à 30°, jambe horizontale, pied dépassant la table et reposant sur le thorax de l’opérateur pour régler l’équinisme et la prono-supination de l’avant pied pendant que ses 2 mains redressent la cheville.
L’immobilisation : plâtre cruro pédieux (genou fléchi 20°, cheville à angle droit) suivie au 45éme jour par une botte plâtrée jusqu'à 3 mois.
Critères radiologiques de bonne réduction :
Bonne réduction de la malléole ext (longueur de la fibula réspéctée).
Bonne réduction de la malléole int .
Chevauchement normal de la fibula et du TTA. « diastasis inter tibio-péronier »
Bon centrage de l’astragale.
Contrôle radiologique : à J2, J8, J15, J30
Au 45éme jour : libération du genou (botte plâtrée) avec appui autorisé a 3mois.
N.B : Anticoagulants systématique jusqu'à reprise de la marche
Traitement chirurgical :
Ostéosynthèse du péroné : restituant la longueur, axe et rotation.
Haute: Plaques vissées ou vis, cerclage si trait spiroide.
Basse : Haubanage ou broche.
Ostéosynthèse du tibia : par vis
Indications :
Trt orthopédique :
Fracture peu ou pas déplacée
Si lésions cutanées importantes (plâtre fenêtrée)
Trt chirurgical :
Echec du trt orthopédique
Fracture ouverte type 1 et 2 vues précocement
Déplacement du pilon tibial
Sujet jeune et sportif
EVOLUTION
Favorable : la consolidation est obtenue au bout de 3 mois.
Défavorable « complications » :
Complications secondaires :
Déplacements sous plâtre
Lésions cutanées (escarres sous plâtre, désunion de cicatrice)
Infections locales (ostéite de la cheville)
Accidents thromboembolique (Anticoagulants systématique)
Complications tardives :
Cal vicieux du coup de pied.
Arthrose
Pseudarthrose de la malléole int.
Syndrome neuroalgodystrophique (prévenue par une mobilisation précoce)
GRAVITE → Ouverture cutanée → Urgence thérapeutique
GENERALITES
C’est la fracture de la pince bi-malléolaire constitué de la partie distale du péroné et du tibia appelée respectivement malléole ext et int (Instabilité dans le plan frontal).
Fractures articulaires nécessitant un traitement en urgence.
RAPPEL ANATOMIQUE ET BIOMECANIQUE : la stabilité de la cheville est assurée par 2 éléments :
Eléments osseux : les 2 malléoles et le pilon tibial.
Eléments ligamentaires
Ligt peronio-tibial : inf , ant et post
Ligt tibio-tarsien : ligament latéral int et ext (LLI et LLE)
La membrane interosseuse
La cheville est une articulation fortement emboitée avec un seul degré de liberté.
Elle est capable de supporter des forces considérables alors que le contact entre la poulie astragalienne et le plafond de l’amorthése (pilon tibial) n’est que de 4 à 5cm2
Le diastasis tibio-péronier : sur radio de face
c = ombre du péroné
a= tubercule tibial ant (TTA)
b= tubercule tibial post (TTP)
« Si bc > ac → diastasis inter tibio-peronier »
ANAPATH : « Classification de Duparc et Alnot » basée sur :
Le mécanisme de la fracture ; et
La hauteur du trait sur le péroné par rapport tubercule du tibia
Type 1 : « Fracture sous tuberculaire par adduction » :
Intégrité de la syndesmose (insertion entre péroné et tibia)
Enfoncement ostéo-chondral à l’angle supéro-ext de l’amorthése.
Type 2 : « Fracture inter tuberculaire par rotation ext » :
Le trait péronier est spiroide passant entre les 2 tubercules
Type 1 : « Fracture sus tuberculaire par abduction – rotation ext » : c’est la fracture de DUPUTREN
Forme basse : trait spiroide long avec lésion de la syndésmose.
Forme haute : par abduction pure ; le trait transversal comminutif siège à 7cm de l’interligne avec lésion de la syndesmose.
CLINIQUE
Gros coup de pied douloureux à la palpation avec une zone hyper algique sur les reliefs malléolaire.
Parfois la cheville se luxe avec pied déjeté en arrière et en dehors.
Apprécier de l’état cutané (recherche une contusion dermique, dérmabrasion ou phlyctènes)
Présence des pouls distaux
Apprécier l’état de la sensibilité de la plante et des orteils.
FORMES CLINIQUES
Equivalent des fractures bi-malléolaires :
Fracture de la malléole ext + lésion du LLI
Fracture de MAISONNEUVE : (mécanisme de rotation externe)
Fracture de la malléole int + fracture sur le col du péroné
Avec lésion majeur de la syndesmose étendue à l’ensemble de la membrane inter-osseuse.
Fracture tri-malléolaire :
Fracture bi-malléolaire + fracture marginale post (pilon tibial)
BILAN RADIOLOGIQUE : Radio de la cheville
Face en rotation int 20° + Profil (en raison de la rotation ext physiologique)
TRAITEMENT
BUT :
Restauration de la congruence malléolaire satisfaisante (bonne réduction)
Restauration d’un bon centrage astragalien
Méthodes :
Traitement ortopédique :
Trt orthopédique sans réduction : pour les fractures sans déplacement et stable avec revêtement cutané normal (cruro-pédieux ou botte).
Trt orthopédique avce réduction :
Réduction sous AG ou locorégionale et sous contrôle radiologique par amplificateur de brillance.
Patient en décubitus dorsal, la fesse surélevée par un coussin, genou fléchi à 30°, jambe horizontale, pied dépassant la table et reposant sur le thorax de l’opérateur pour régler l’équinisme et la prono-supination de l’avant pied pendant que ses 2 mains redressent la cheville.
L’immobilisation : plâtre cruro pédieux (genou fléchi 20°, cheville à angle droit) suivie au 45éme jour par une botte plâtrée jusqu'à 3 mois.
Critères radiologiques de bonne réduction :
Bonne réduction de la malléole ext (longueur de la fibula réspéctée).
Bonne réduction de la malléole int .
Chevauchement normal de la fibula et du TTA. « diastasis inter tibio-péronier »
Bon centrage de l’astragale.
Contrôle radiologique : à J2, J8, J15, J30
Au 45éme jour : libération du genou (botte plâtrée) avec appui autorisé a 3mois.
N.B : Anticoagulants systématique jusqu'à reprise de la marche
Traitement chirurgical :
Ostéosynthèse du péroné : restituant la longueur, axe et rotation.
Haute: Plaques vissées ou vis, cerclage si trait spiroide.
Basse : Haubanage ou broche.
Ostéosynthèse du tibia : par vis
Indications :
Trt orthopédique :
Fracture peu ou pas déplacée
Si lésions cutanées importantes (plâtre fenêtrée)
Trt chirurgical :
Echec du trt orthopédique
Fracture ouverte type 1 et 2 vues précocement
Déplacement du pilon tibial
Sujet jeune et sportif
EVOLUTION
Favorable : la consolidation est obtenue au bout de 3 mois.
Défavorable « complications » :
Complications secondaires :
Déplacements sous plâtre
Lésions cutanées (escarres sous plâtre, désunion de cicatrice)
Infections locales (ostéite de la cheville)
Accidents thromboembolique (Anticoagulants systématique)
Complications tardives :
Cal vicieux du coup de pied.
Arthrose
Pseudarthrose de la malléole int.
Syndrome neuroalgodystrophique (prévenue par une mobilisation précoce)
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