Les états dépressifs
Définition :
Ce sont des états caractérisés par :
le développement d’une tristesse profonde et durable
d’un ralentissement psychomoteur auxquels
s’associent des troubles instinctuels (insomnie, anorexie, troubles sexuels)
et des troubles neurovégétatifs (constipation, bouche sèche, …)
En psychiatrie la dépression peut être comprise comme :
Un symptôme : humeur triste ;
Un syndrome : état dépressif
Une maladie : mélancolie
La dépression est une modification pathologique de l’humeur « disposition affective de base qui donne a chacun des états d’âmes une tonalité agréable ou désagréable, oscillants entre 2 pôles extrêmes du plaisir et de la DLR » (Delay)
Epidémiologie :
Possibilité au cours d’une vie : 8 à 20 %, pour les troubles bipolaires 1%.
2 femmes pour 1 homme.
Classification :
Les différentes classifications font appel à des critères multiples (endogeneité, symptomatologie, …)
Il existe plusieurs classifications :
Dépression endogène (psychose maniaco-dépressive)
Dépression névrotique ou psychique
Dépression symptomatique d’une autre affection (psychiatrique ou somatique)
Clinique :
Le syndrome dépressif est caractérisé par un trépied sémiologique :
Tristesse morbide (pathologique)
Ralentissement psychomoteur
Troubles des fonctions instinctives
Tristesse morbide « humeur dépressive »
Une tristesse et un vécu pessimiste envahissent toute la vie du patient :
Perte des intérêts pour toute chose, sentiment d’insatisfaction d’autodépréciation, crise de larmes et tendance a l’isolement, tout effort est inutile, l’avenir est bouché, le passé est catastrophique, le présent angoissant, alors tout espoir est perdu et toute action voutée a l’échec.
Dans les formes graves, la tristesse devient douloureuse « DLR morale », alimentée par des idées obsédantes de culpabilité et d’indignité.
Les idées de ruine, de déshonneur peuvent pousser le patient à se punir en se mettant en danger.
Ralentissement psychomoteur :
Une lenteur et une rareté des gestes, des déplacements et du débit verbale et de la mimique.
Impossibilité d’investir les activités habituelles :
Perte du sens du plaisir,
Baisse de la productivité intellectuelle
Pensées répétitives et pauvres.
Investissement du passé.
L’asthénie en est la résultante vécue dans le domaine psychomoteur et peut résumer la plainte du patient.
Troubles instinctuels :
Troubles du sommeil : (quasi-constant)
Insomnie d’endormissement
Réveils multiples
Et surtout insomnie du petit matin avec réveil précoce très évocateur, avec aggravation matinale des troubles et possibilité de passage a l’acte suicidaire
Anorexie
Est constante, elle est aggravée par l’asthénie et la perte du désir de vivre.
Dans les dépressions graves, il peut s’agir d’un refus irréductible de toute alimentation, sa signification peut être liée à un désir de mourir et constituer un équivalent suicidaire,
Il peut être intégré à « un syndrome de Cotard » : le patient est convaincu de ne plus posséder d’organes, pas d’estomac, il est condamné à souffrir pour l’éternité.
Troubles sexuels :
La perte de tout désir sexuel renforce le sentiment de dévalorisation et de culpabilité.
Les troubles associés
Anxiété :
Sentiment pénible d’attente d’un danger imminent et imprécis. Peut se traduire par une agitation qui masque le ralentissement.
Le risque de raptus anxieux augmente le risque suicidaire, chez le dépressifs : l’anxiété peut s’accompagner de préoccupations hypochondriaques qui masquent parfois les affects dépressifs : algies diverses, céphalées, cordialgies, colites, …
Les troubles neurovégétatifs :
Sécheresse de la bouche, ralentissement du péristaltisme intestinal, hypotension.
Trouble du caractère :
Irritabilité, hostilité, impulsivité, intolérance vis-à-vis de l’entourage.
Formes Nosographiques :
Dépression endogène : (dépression majeur ou mélancolique)
Formes bipolaires : état dépressif alternant avec des états maniaques ou d’excitation.
Formes unipolaire dépressives ou dépression endogène récurrente.
Accès mélancolique :
C’est la forme la plus complète et la plus grave.
L’accès peut s’installer insidieusement après un épisode dépressif sans gravité ou une période d’insomnie.
Il peut s’installer brutalement après un événement traumatisant, le Dg est aisé lorsqu’on trouve des ATCD
Le comportement et la présentation sont caractérisé par :
Une inhibition et ralentissement psychomoteur. L’expression du visage exprime :
Une souffrance intolérable : «DLR morale», il se plaint de ne rien ressentir et de n’avoir plus de plaisir (anhédonie).
Les idées délirantes de culpabilité le torturent, il se sent dévalorisé, indigne et incurable.
L’idée de mort est souvent présente, peut devenir une obsession et entrainer un passage à l’acte.
Troubles du sommeil (insomnie matinale) ; l’appétit disparait ; amaigrissement ; trouble de la sexualité et les psychalgies complètent le tableau clinique.
L’anxiété peut être vive et entrainer une turbulence ou des fugues.
Formes cliniques :
Forme hallucinatoire : les voix sont riches et souvent persécutrice pouvant pousser au suicide.
Forme hypochondriaque : plaintes digestives stéréotypées + Sd de Cotard.
Forme stuporeuse : confusionnelle peut s’accompagner d’impulsions suicidaires.
Forme délirante : les thèmes sont congruents à l’humeur dépressive (culpabilité, possession,…)
Dépression masquée : forme atypique, s’exprime par des plaintes somatiques + psychalgies
Dépression névrotico-réactionnelle :
Fréquente, la dépression se relie de façon compréhensible à l’histoire personnelle du sujet.
Peut suivre un choc émotionnel ou un surmenage intense (épuisement)
Peut constituer un état dépressif majeur mais jamais de signes psychotiques (délire, …)
Succède souvent à un événement psychoaffectif mal supporté ou aboutissement d’une longue histoire de personnalité fragile et mal adaptée.
Les névroses peuvent se compliquer d’état dépressif avec une anxiété (1er plan) et manifestations phobiques ou obsessionnelles.
Dépression symptomatique d’une affection psychiatrique ou organique :
Les affections psychiatriques :
Au cours des schizophrénies : la dépression peut être un mode d’entré ou au cours de l’évolution au décours des épisodes délirants, de pathogénie complexe (perte du délire, effet dépressionegène des neuroleptiques,…)
Dans les délires chroniques : la dépression survient souvent lors de l’accalmie de du délire (chez le paranoïa sensitif)
Personnalité pathologique ; alcoolisme ; toxicomanie.
Les affections somatiques :
Maladies neurologiques : Parkinson ; SEP.
Maladies endocriniennes : Hypothyroïdie.
TBC ; cancers ; …
Pharmacodépendance : sevrage alcoolique, héroïne, …
Dépressions iatrogènes :
Neuroleptiques ; amphétamines ; L-dopa ; CTC ; …
Evolution :
Les ¾ des états dépressifs guérissent sous traitement.
15% d’entre eux deviennent chroniques (après plusieurs années d’évolution : accès fréquents et prolongés)
10% des états dépressifs résistent aux différents traitements.
15% se suicident (état dépressif majeur)
Principe du traitement :
Hospitalisation :
Impérative devant un état dépressif majeur sévère et les états comportant un risque suicidaire.
En cas de refus de la part de du patient ou de la famille ( mise en observation d’office.
TRT biologique :
Prend en compte 3 paramètres :
L’intensité de la symptomatologie.
L’âge du patient.
Et son état somatique.
Chimiothérapie antidépressive :
Tricycliques : amitriptyline, clomepramine, trimipramine
Hétérocycliques : mieux tolérés, maprotyline ; miansérine.
Serotoninergiques : fluoxétine
IMAO : non commercialisés.
CAT :
Lorsque l’inhibition est importante ( Anafranil Cp ou IV
Lorsque le malade est hospitalisé ( IV :
Augmentation progressive des doses par palier de 25 mg tout les 2 à 3 J
Après 10 à 15 J ( voie per os en doublant la dernière dose IV (75 IV(150 per os)
On remplace chaque ampoule (25mg) par 2 Cp (25mg) ; a prendre avant 16H
Forme anxieuse ( amitriptyline Cp 25 à 50 mg (150 mg/j)
En cas de troubles cardiovasculaires ( athymil ou prosac
Personne âgées ( ludiomil ou prosac
Utiliser la posologie efficace.
Avoir à l’esprit qu’un délai de 15 à 21 J est nécessaire pour une amélioration.
On associe souvent un neuroleptique sédatif (nozinan ou melleril) dans les états dépressifs majeurs et un tranquillisant anxiolytique dans les autres formes afin de réduire l’anxiété et rétablir une bonne fonction hypnique et éviter le passage a l’acte (pdt les 15-21 premiers J)
TRT pdt 6 mois.
Sismothérapie :
Efficace dans 80 % des cas ;
Réservée aux :
Etats dépressifs majeurs avec fortes composantes anxieuses ou délirantes
Etats dépressifs stuporeux avec refus alimentaire
Dépressions avec risque suicidaire.
Lorsque la chimio est CI ou inefficace
Une douzaine de séances ; 1j / 2
Avantage : pas d’ES, pas de CI, action rapide sur l’humeur
Psychothérapie :
Dépression endogène : psychothérapie (écoute) + TRT biologique ( améliore le TRT
Les techniques d-inspiration psychanalytiques s’adressent aux personnalités névrotiques
Les Thérapies Cognitivo-Comprtementales ( modification du contenu de pensée
TRT préventif :
Sels de Lithium (Téralite)
Cabamazépine (tégrétol)
Depakote ou depakine
Indiqués dans :
Les états dépressifs récurrents
Troubles bipolaires.
Ce sont des états caractérisés par :
le développement d’une tristesse profonde et durable
d’un ralentissement psychomoteur auxquels
s’associent des troubles instinctuels (insomnie, anorexie, troubles sexuels)
et des troubles neurovégétatifs (constipation, bouche sèche, …)
En psychiatrie la dépression peut être comprise comme :
Un symptôme : humeur triste ;
Un syndrome : état dépressif
Une maladie : mélancolie
La dépression est une modification pathologique de l’humeur « disposition affective de base qui donne a chacun des états d’âmes une tonalité agréable ou désagréable, oscillants entre 2 pôles extrêmes du plaisir et de la DLR » (Delay)
Epidémiologie :
Possibilité au cours d’une vie : 8 à 20 %, pour les troubles bipolaires 1%.
2 femmes pour 1 homme.
Classification :
Les différentes classifications font appel à des critères multiples (endogeneité, symptomatologie, …)
Il existe plusieurs classifications :
Dépression endogène (psychose maniaco-dépressive)
Dépression névrotique ou psychique
Dépression symptomatique d’une autre affection (psychiatrique ou somatique)
Clinique :
Le syndrome dépressif est caractérisé par un trépied sémiologique :
Tristesse morbide (pathologique)
Ralentissement psychomoteur
Troubles des fonctions instinctives
Tristesse morbide « humeur dépressive »
Une tristesse et un vécu pessimiste envahissent toute la vie du patient :
Perte des intérêts pour toute chose, sentiment d’insatisfaction d’autodépréciation, crise de larmes et tendance a l’isolement, tout effort est inutile, l’avenir est bouché, le passé est catastrophique, le présent angoissant, alors tout espoir est perdu et toute action voutée a l’échec.
Dans les formes graves, la tristesse devient douloureuse « DLR morale », alimentée par des idées obsédantes de culpabilité et d’indignité.
Les idées de ruine, de déshonneur peuvent pousser le patient à se punir en se mettant en danger.
Ralentissement psychomoteur :
Une lenteur et une rareté des gestes, des déplacements et du débit verbale et de la mimique.
Impossibilité d’investir les activités habituelles :
Perte du sens du plaisir,
Baisse de la productivité intellectuelle
Pensées répétitives et pauvres.
Investissement du passé.
L’asthénie en est la résultante vécue dans le domaine psychomoteur et peut résumer la plainte du patient.
Troubles instinctuels :
Troubles du sommeil : (quasi-constant)
Insomnie d’endormissement
Réveils multiples
Et surtout insomnie du petit matin avec réveil précoce très évocateur, avec aggravation matinale des troubles et possibilité de passage a l’acte suicidaire
Anorexie
Est constante, elle est aggravée par l’asthénie et la perte du désir de vivre.
Dans les dépressions graves, il peut s’agir d’un refus irréductible de toute alimentation, sa signification peut être liée à un désir de mourir et constituer un équivalent suicidaire,
Il peut être intégré à « un syndrome de Cotard » : le patient est convaincu de ne plus posséder d’organes, pas d’estomac, il est condamné à souffrir pour l’éternité.
Troubles sexuels :
La perte de tout désir sexuel renforce le sentiment de dévalorisation et de culpabilité.
Les troubles associés
Anxiété :
Sentiment pénible d’attente d’un danger imminent et imprécis. Peut se traduire par une agitation qui masque le ralentissement.
Le risque de raptus anxieux augmente le risque suicidaire, chez le dépressifs : l’anxiété peut s’accompagner de préoccupations hypochondriaques qui masquent parfois les affects dépressifs : algies diverses, céphalées, cordialgies, colites, …
Les troubles neurovégétatifs :
Sécheresse de la bouche, ralentissement du péristaltisme intestinal, hypotension.
Trouble du caractère :
Irritabilité, hostilité, impulsivité, intolérance vis-à-vis de l’entourage.
Formes Nosographiques :
Dépression endogène : (dépression majeur ou mélancolique)
Formes bipolaires : état dépressif alternant avec des états maniaques ou d’excitation.
Formes unipolaire dépressives ou dépression endogène récurrente.
Accès mélancolique :
C’est la forme la plus complète et la plus grave.
L’accès peut s’installer insidieusement après un épisode dépressif sans gravité ou une période d’insomnie.
Il peut s’installer brutalement après un événement traumatisant, le Dg est aisé lorsqu’on trouve des ATCD
Le comportement et la présentation sont caractérisé par :
Une inhibition et ralentissement psychomoteur. L’expression du visage exprime :
Une souffrance intolérable : «DLR morale», il se plaint de ne rien ressentir et de n’avoir plus de plaisir (anhédonie).
Les idées délirantes de culpabilité le torturent, il se sent dévalorisé, indigne et incurable.
L’idée de mort est souvent présente, peut devenir une obsession et entrainer un passage à l’acte.
Troubles du sommeil (insomnie matinale) ; l’appétit disparait ; amaigrissement ; trouble de la sexualité et les psychalgies complètent le tableau clinique.
L’anxiété peut être vive et entrainer une turbulence ou des fugues.
Formes cliniques :
Forme hallucinatoire : les voix sont riches et souvent persécutrice pouvant pousser au suicide.
Forme hypochondriaque : plaintes digestives stéréotypées + Sd de Cotard.
Forme stuporeuse : confusionnelle peut s’accompagner d’impulsions suicidaires.
Forme délirante : les thèmes sont congruents à l’humeur dépressive (culpabilité, possession,…)
Dépression masquée : forme atypique, s’exprime par des plaintes somatiques + psychalgies
Dépression névrotico-réactionnelle :
Fréquente, la dépression se relie de façon compréhensible à l’histoire personnelle du sujet.
Peut suivre un choc émotionnel ou un surmenage intense (épuisement)
Peut constituer un état dépressif majeur mais jamais de signes psychotiques (délire, …)
Succède souvent à un événement psychoaffectif mal supporté ou aboutissement d’une longue histoire de personnalité fragile et mal adaptée.
Les névroses peuvent se compliquer d’état dépressif avec une anxiété (1er plan) et manifestations phobiques ou obsessionnelles.
Dépression symptomatique d’une affection psychiatrique ou organique :
Les affections psychiatriques :
Au cours des schizophrénies : la dépression peut être un mode d’entré ou au cours de l’évolution au décours des épisodes délirants, de pathogénie complexe (perte du délire, effet dépressionegène des neuroleptiques,…)
Dans les délires chroniques : la dépression survient souvent lors de l’accalmie de du délire (chez le paranoïa sensitif)
Personnalité pathologique ; alcoolisme ; toxicomanie.
Les affections somatiques :
Maladies neurologiques : Parkinson ; SEP.
Maladies endocriniennes : Hypothyroïdie.
TBC ; cancers ; …
Pharmacodépendance : sevrage alcoolique, héroïne, …
Dépressions iatrogènes :
Neuroleptiques ; amphétamines ; L-dopa ; CTC ; …
Evolution :
Les ¾ des états dépressifs guérissent sous traitement.
15% d’entre eux deviennent chroniques (après plusieurs années d’évolution : accès fréquents et prolongés)
10% des états dépressifs résistent aux différents traitements.
15% se suicident (état dépressif majeur)
Principe du traitement :
Hospitalisation :
Impérative devant un état dépressif majeur sévère et les états comportant un risque suicidaire.
En cas de refus de la part de du patient ou de la famille ( mise en observation d’office.
TRT biologique :
Prend en compte 3 paramètres :
L’intensité de la symptomatologie.
L’âge du patient.
Et son état somatique.
Chimiothérapie antidépressive :
Tricycliques : amitriptyline, clomepramine, trimipramine
Hétérocycliques : mieux tolérés, maprotyline ; miansérine.
Serotoninergiques : fluoxétine
IMAO : non commercialisés.
CAT :
Lorsque l’inhibition est importante ( Anafranil Cp ou IV
Lorsque le malade est hospitalisé ( IV :
Augmentation progressive des doses par palier de 25 mg tout les 2 à 3 J
Après 10 à 15 J ( voie per os en doublant la dernière dose IV (75 IV(150 per os)
On remplace chaque ampoule (25mg) par 2 Cp (25mg) ; a prendre avant 16H
Forme anxieuse ( amitriptyline Cp 25 à 50 mg (150 mg/j)
En cas de troubles cardiovasculaires ( athymil ou prosac
Personne âgées ( ludiomil ou prosac
Utiliser la posologie efficace.
Avoir à l’esprit qu’un délai de 15 à 21 J est nécessaire pour une amélioration.
On associe souvent un neuroleptique sédatif (nozinan ou melleril) dans les états dépressifs majeurs et un tranquillisant anxiolytique dans les autres formes afin de réduire l’anxiété et rétablir une bonne fonction hypnique et éviter le passage a l’acte (pdt les 15-21 premiers J)
TRT pdt 6 mois.
Sismothérapie :
Efficace dans 80 % des cas ;
Réservée aux :
Etats dépressifs majeurs avec fortes composantes anxieuses ou délirantes
Etats dépressifs stuporeux avec refus alimentaire
Dépressions avec risque suicidaire.
Lorsque la chimio est CI ou inefficace
Une douzaine de séances ; 1j / 2
Avantage : pas d’ES, pas de CI, action rapide sur l’humeur
Psychothérapie :
Dépression endogène : psychothérapie (écoute) + TRT biologique ( améliore le TRT
Les techniques d-inspiration psychanalytiques s’adressent aux personnalités névrotiques
Les Thérapies Cognitivo-Comprtementales ( modification du contenu de pensée
TRT préventif :
Sels de Lithium (Téralite)
Cabamazépine (tégrétol)
Depakote ou depakine
Indiqués dans :
Les états dépressifs récurrents
Troubles bipolaires.
