UTERUS CICATRICIEL

UTERUS CICATRICIEL

DEFINITION -  GENERALITES

L’utérus cicatriciel comporte en un endroit quelconque du corps de l’isthme une ou plusieurs cicatrices myométriales. Les cicatrices intéressant exclusivement la séreuse ou muqueuse ne modifient en rien les caractères du muscle utérin.

L’existence de la cicatrice au niveau de l’utérus rend la grossesse à risque (de RU lors des accouchements ultérieurs) et impose la prise en charge en milieu obstétrico-chirurgical.

Cette notion de « haut risque » découle de 2 points qui grèvent lourdement l’avenir obstétrical des utérus cicatriciels :
La RU (pendant la grossesse et surtout pendant le travail) d’une part ;
L’insertion vicieuse du placenta (PP ou accreta) d’autre part.
Certains assimilent l’utérus fragilisé de la grande multipare à un utérus cicatriciel.
En faite cette similitude n’intervient que dans l’application de certains interdits thérapeutiques.

ETIOLOGIES

Fréquence :

Elle a nettement augmentée au fil des années (élévation du nombre de césarienne) : 8.6% en 1988 à 9.2% en 1988 → France.
L’existence d’une cicatrice utérine est de plus en plus souvent impliquée dans une décision de césarienne itérative (20 à 40%)

Types de cicatrices : on distingue des cicatrices obstétricales et les cicatrices gynécologiques, les secondes sont réputées que les premières :

Cicatrices obstétricales : 

Cicatrices de césariennes : de loin les plus fréquentes
Cicatrices segmentaires, horizontale ou verticale, unique ou multiple
Cicatrices corporéales, longitudinale (devenue rare) → mini césarienne pour avortement tardif, trans-PRT
Césarienne vaginale (exceptionnellement pratiquée)
Cicatrices de rupture utérine spontanée : exceptionnelles
Cicatrices de perforation utérine, curetage obstétrical.

Cicatrices gynécologiquess : 

Myomectomie : concerne les myomes partiellement ou totalement intra-muraux
Hystéroplastie des utérus cloisonné ou bicornes : en dehors des  hystéroplasties endoscopiques.
Résection de la portion interstitielle des trompes : chirurgie conventionnelle de la GEU
Perforation utérine : lors de l’exploration intra-utérine à visée dg ou thérapeutique
Cicatrice de la réimplantation tubo-utérine (exceptionnelle)
Cicatrice de conisation (n’expose pas réellement au risque de RU car ne concerne pas le myometre), d’imputation du col.

HISTOLOGIE DE LA CICATRICE


La cicatrisation est un phénomène exclusif de recolonisation conjonctive.
L’infiltration et les dépôts de fibrine précédent la constitution du tissu conjonctif.
Une fois le processus achevé, la cicatrice est constituée de tissu fibreux fait de courts faisceaux musculaires lisses et de néo-vaisseaux.
On considère que l’évolution d’une cicatrice s’étend sur une durée d’1an, et bien que la qualité de réparation chirurgicale va guider au mieux la cicatrisation conjonctive.

PHYSIOPATHOLOGIE


La fibre musculaire lisse et utérine en particulier est douée de 2 propriétés fondamentales : pouvoir d’allongement et de raccourcissement définissent l’extensibilité et la contractilité.
Ces qualités sont sous la dépendance de protéines contractiles : myofilaments épais de myosine, myofilaments fins d’actine et de tropomyosine.
Sous la dépendance du calcium, l’excitation de la fibre → complexe actomyosine
La sécrétion des fibres → cicatrisation au sein de laquelle prédomine le tissu fibreux non doué de propriétés d’extensibilité et de contractilité.

CAT DEVANT UN UTERUS  CICATRICIEL


Evaluation de la qualité de cicatrice : cette étude portera essentiellement sur la solidité de cette cicatrice

Interrogatoire :

Age : processus cicatriciel est d’autant plus long et défectueux que la femme est plus âgée.

ATCD :

Médicaux : les diabétiques et les hypothyroïdies cicatrisent bien
Gynéco-obstétricaux : parité, ABRT, accouchement, placentation précédente, mesure du bassin osseux….
Chirurgicaux : date et type de curetage ou des interventions (+ la date est loin, + la cicatrice est bonne), existence de complications per ou postopératoires.

Protocole opératoire :

Type de cicatrice : 

Gynécologique : elle a la réputation d’être solide et ne rompt presque jamais (à peine si la cavité utérine a été ouverte)

Obstétricale :

Cicatrice corporéale sagittale ou horizontale haute : CI la voie basse vu le haut risque de
Cicatrice segmento-corporéale : susceptible de se rompre dans 26% des cas
Mini-césarienne : dont l’incision est en principe verticale corporéale → risque de RU
Cicatrice segmentaire : réputée solide : faible taux de ruptures
Lorsque le type de cicatrice et la technique de suture ne sont pas connus, une césarienne itérative est recommandée, mais beaucoup d’auteurs autorisent la voie basse


Suites opératoires :

Précoces : suites simples, hémorragiques, infectieuses (endométrite), anémie.
Lointaines : peuvent orienter vers un défaut cicatriciel : les symptômes les cliniques et para cliniques évocateurs sont regroupés sous le nom de « triade de Granjon » :
 Ménorragies
Dysménorrhée
Hernie dans l’isthme à l’HSG

HSG : 

Méthode invasive, pratiquée+ de 3 mois avant l’accouchement. Une classification a été proposée (Thoulon – Magni : cette classification tient compte des cicatrices césariennes segmentaires).
La classification des cicatrices césariennes segmentaires tient compte de l’aspect morphologique et de la profondeur des déformations cicatricielles.

Type I : HSG normale, cicatrice invisible

Type II : petite déformation ou spicule < 4mm

Type III : amincissement pariétal avec diverticule de 4-6mm ± déformation de la région cervico-isthmique.

Type IV : déformation importante : Hernie de la cicatrice >6mm en « bouchon de champagne » avec persistance d’une flasque résiduelle sur le cliché de contrôle tardif ou image de fistule sous péritonéen des 2 premiers groupes correspondant à des cicatrices solides ; les 2 derniers à des cicatrices défectueuses pour lesquelles il peut paraitre logique de proposer une césarienne prophylactique lors d’une prochaine grossesse. Néanmoins, la corrélation hystéro-clinique semble imparfaite.

Les autres cicatrices utérines ont des expressions HSG variées et dont la valeur pronostique n’est pas encore établie

Hystéroscopie : 

Pratiquée à partir de 6mois après l’incision utérine. Elle permet de révéler des aspects précis de la cicatrice par son versant interne. Classification proposée par Leroy : 5 groupes

Groupe I : altération de l’angle antérieur de l’isthme sous forme de rectitude ou d’asymétrie, angulation.

Groupe II : spicule du mamelon  (réaction hypertrophique) avec parfois un petit polype sur la cicatrice.

Groupe III : perte de substances sous formes de dépression localisée.

Groupe IV : anomalie de la coloration de la muqueuse qui a tendance à devenir blanche (fibrome)

Groupe V : association de plusieurs images précédentes.

85% d’anomalies de cicatrisation ont été entourées par cette exploration

Echographie : 

Elle présente l’avantage d’être réalisée en cours de grossesse et de n’être que peu invasive.
L’échographie endocavitaire représente le progrès indiscutable par apport à l’échographie conventionnelle.

Le critère essentiel : appréciation de l’épaisseur du segment inferieur, rassurante au delà de 3mm, incohérente en de deçà de 2mm

Quelques tableaux échographiques ont pu être dégagés :

Cicatrice non visible : SI étant homogène à contours réguliers ; la cicatrice est non visible.
Amincissement localisé qui n’est de mauvais Pc qu’en cas de minceur extrême
Bourrelet cicatriciel iso dense faisant saillie dans le LA s’une part et soulevant le détrusor d’autre part.
Déhiscence cicatricielle totale avec solution de continuité.

Classification de Leroy en 5 groupes :

Groupe I : image de coin échogène (fibrose cicatricielle)

Groupe II : image de bourrelet échogène ± étendu en profondeur (réaction hypertrophique de la cicatrice)

Groupe III : nodule anéchogène enchâssé dans le myomètre (foyer d’endométriose)

Groupe IV : aspect normal

Groupe V : aspect polymorphe (2 ou plusieurs aspects précédents), parfois image de chevauchement.
Des informations pertinentes sont ainsi  rapportées par l’échographie dans 70-100%.

Facteurs de pronostic :

Facteurs de bon pronostic :

Césarienne segmentaire transverse
Cicatrice gynécologique avec absence d’ouverture de la cavité
Bonnes conditions opératoires (suture exra-muqueuse, hémostase facile)
Suites postopératoires immédiates et lointaines simples
HSG : type I et II, image échographique de groupe I, II ou IV

Facteurs de mauvais pronostic :

Cicatrice corporéale ou segmento-corporéale, de RU, de mini-césarienne.
Cicatrices multiples, cicatrice fraiche.
HSG : Type III et IV, image échographique du groupe III ou IV
Conditions opératoires mauvaises (existence d’une propagation, difficultés lors de l’hémostase, suture sur plusieurs plans incluant la muqueuse).
Suites post opératoires compliquées d’infection

Les cas douteux : Dans certains cas il est impossible d’établir un Pc pour une ou plusieurs raisons :

Absence de protocole opératoire
Méconnaissance de l’évolution post-opératoire
Impossibilité de pratiquer une exploration de la cicatrice
Cicatrice n’ayant pas fait preuve de sa solidité

GROSSESSE ET UTERUS  CICATRICIEL


CI à la grossesse :

Fistule à l’HSG est la seule CI qui soit discutable mais provisoire ; la résection chirurgicale préalable sur trajet fistuleux est parfois proposée
Le délai après une césarienne : 6 mois au moins (données de l’HSG) et plutôt 12mois

Incidences - accidents :

Au cours du 1er trimestre :

Augmentation du taux d’IVG sur un utérus cicatriciel avec risque de rupture utérine
Grossesse localisée dans la cicatrice (rare)
Rupture localisée → césarienne corporéale (exceptionnelle) ou après résection de la portion interstitielle.

Au cours du 2éme et 3éme trimestre :

Fréquence des PP insérés sur la cicatrice (majore le risque de rupture)
Rupture utérine au 2éme trimestre est exceptionnelle, elle se voit au 3éme trimestre en cas de cicatrisation corporéale avec fœtale.

Incidences - accidents : toute gestante ayant un UC →

Hospitalisation 1mois avant la PDA si nécessaire (surtout si mauvais Pc)
Bilan biologique préopératoire et prévoir du sang
Examen général : dépister une  éventuelle pathologie
Clinique : HU – CPO – palpation – TV -  pelvimétrie
Geste interdit : VME
Examens complémentaires : échographie + Rx pelvimétrie (indice de Magnin) – RCF – Contenu utérin.
REM : le déclenchement du travail est CI

MODE D’ACCOUCHEMENT D’UN UC :


En cas de cicatrice de césarienne :

Césarienne prophylactique :

Indications :


En rapport avec l’utérus    En rapport avec le fœtus et annexes    En rapport avec la mère      
Cicatrice corporéale ou segmento-corporéale
Cicatrices de rupture utérine
Cicatrices de mini-césarienne
Cicatrices multiples
Type III et IV
Cicatrices trop récente (<1an a="" aucun="" br="" celle="" dont="" on="" ou="" renseignement.="">Fistule à l’HSG
Utérus cicatriciel bicorne bicervical communicant.    Macrosomie, GG, hydramnios
PP antérieur
PRT atypique (F, F, T)
PRT de siège
RCUI avant 36 S si l’extraction fœtale s’impose
Grossesse prolongée.
    Bassin rétréci
Demande de stérilisation
Pathologie maternelle (diabète, incompatibilité Rh)
   

Date :

Sauf cas particulier, l’intervention sera réalisée à la 39éme SA si possibilité révolue (éviter une détresse respiratoire). La précision du terme est donnée par la clinique et vérifiée éventuellement par les données de l’échographie du début de grossesse.

Technique et difficultés opératoires :

Le tracé de l’incision reprend la cicatrice précédente
L’ouverture pariétale parfois allongée retarde d’autant l’extraction fœtale.
Une attention particulière devra être portée à la dissection vésicale dont l’ascension est si fréquente après une 1ére césarienne (on peut prévenir cette ascension par la fixation du péritoine pariétal à l’aponévrose) : le décollement vésico-segmentaire peut être parfois si  laborieux et hémorragique qu’il est plus sage de pratiquer une incision corporéale.
La base de la vessie fortement adhérente au SI peut se déchirer au cours de l’extraction de la tête fœtale. La suture de cette lésion est délicate nécessitant parfois l’assistance d’un urologue.
L’hystérectomie et sa suture sont conduites comme lors de la 1ére césarienne
La stérilisation lobaire dépend de plusieurs facteurs :

Age, désir ou non de grossesse, parité
Etat anatomique (RU, adhérences)
Type d’hystérectomie : après césarienne corporéale, la LDT est de règle car ces cicatrices peuvent se rompre même pendant la grossesse.
Nombre de cicatrices utérines (classiquement utérus tri-cicatriciel, pratiquent en fonction des conditions locales)
Tares maternelles CI la grossesse (cardiopathie grave, diabète compliqué, HTA maligne) mais il est préférable de reporter cette stérilisation après information de la patiente. Ce délai aura en outre permis de s’assurer du bien être du nouveau né.

Accouchement par voie basse : « EPREUVE UTERINE »

En dehors des indications de césarienne prophylactique : l’accouchement par VB peut être envisagé lorsque tous les critères de bon pc sont réunis :
Bloc opératoire, sang disponible
Uni-cicatrisation
Hystérotomie segmentaire transverse
Intervalle de 2ans entre les 2 grossesses
Cicatrice solide (protocole, HSG, échographie…)
PRT céphalique, pas de DCP
Bon état maternel

Accouchement :

Surveillance étroite du travail avec monitorage continu, et ceci dès le début des contractions utérines pour dépister des signes de pré-rupture ou de RU.
Sous stricte surveillance certains acceptent l’usage prudent des ocytociques en cas d’hypocinésie et ceci au bloc opératoire (tocographe et puis intervention → amniotomie)
Certains auteurs utilisent même les PGE2 dans un but de maturation cervicale ou de déclenchement. Mais la voie vaginale reste CI par beaucoup d’auteurs car l’action du produit est plus difficile à interrompre (RU) (pour l’induction ou pré-induction du travail)
Expulsion assistée souhaitable : épisiotomie + Forceps ou ventouse
Gestes interdits : VMI, expressions abdominales.
Délivrance spontanée ou manuelle suivie de RU (si déhiscence >2cm, il faut intervenir).

REM : l’analgésie péridurale est interdite, car elle peut masquer les symptômes d’une pré-rupture et entrainer une hypocinésie qui nécessite le recours à la perfusion de Syntocinon.

L’expression utérine : est dangereuse, il faut lui préférer une extraction instrumentale.

Indications de césarienne au cours du travail :

Fixation de la PRT en face ou en bregma
Dilatation stationnaire, défaut d’engagement, SFA
Syndrome de pré-rupture (triade de Chastrusse)
Douleurs permanentes entre les CU siégeant au niveau du SI
Ralentissement de la dilatation
Métrorragies minimes

Conseiller l’HSG 6 mois après :

La contraception :

En matière d’UC, il est indispensable d’empêcher le développement d’une nouvelle grossesse avant une cicatrisation complète de la brèche d’hystérotomie sous peine d’une désunion ± précoce de la cicatrice.
En dehors des méthodes contraceptives traditionnelles (condoms, spermicides…) on connait les limites, la faveur va à la contraception orale (pendant au moins 2ans) ; le DIU étant banni en raison du risque de perforation de la cicatrice au cours de la pause du stérilet ou de la migration à travers la cicatrice. Cette interdiction étant modérée par la possibilité de l’insertion du DIU 6 mois après  l’intervention (essentiellement césarienne et sous réserve d’un contrôle radiologique de la cicatrice.
Actuellement, la contraception orale hormonale est préférée.
Néanmoins, soit en cas de pathologie associée et CI la prise de la pilule, soit pour raisons de confort personnel de la patiente, on est amené à placer un stérilet.
Des risques de complications est alors amoindri un délai de 6mois est respecté et si l’insertion du DIU est écho-guidée.

Autres cicatrices :

Métroplastie : accouchement par VB ; la césarienne relève d’indication obstétricale ou chez une femme qu’on a mené une grossesse prés du terme → plastie
Myomectomie : l’accouchement par VB doit respecter la règle, sauf si la cavité a été largement ouverte en per-opératoire.
Implantation : césarienne prophylactique (enfant précieux)
Cicatrices de la cure de synéchie par VH : VB est permise sauf si la cavité a été largement ouverte.
Cicatrices de perforation : VB est permise
Cicatrices de conisation : VB est permise

CAT DEVANT UNE ANOMALIE DU SI APRES L’ACCOCHEMENT :

Amincissement extrême du SI :

En cours de césarienne : résection de la partie altérée du SI + dissection VU très importante → suture utérine de bonne qualité.

Si c’est au cours de la RU systématique :

S’il existe une hémorragie de la délivrance : laparotomie exploratrice ave résection de la cicatrice.
S’il n’existe pas  d’hémorragie extériorisée : ne rien faire + surveillance et réaliser une HSG à 6mois plus tard pour apprécier de la qualité de la cicatrice. S’il existe une anomalie nette et qu’il y’a désir de grossesse → laparotomie afin de réséquer la zone isthmique pathologique.

En cas de RU totale :

Soient les CRT de découverte (césarienne, RU, hémorragie extériorisée ou non) il faut intervenir par une laparotomie pour ne pas méconnaitre une hémorragie interne.
Le geste thérapeutique sera fonction de l’état de  l’utérus, l’âge de la patiente, nombre d’enfants, désir d’une grossesse ultérieure :
Si l’utérus est peu altéré : suture simple après résection des zones cicatricielles pathologiques.
Si lésion utérine importante : hystérectomie totale ou subtotale.

PROBLEMES MEDICO-LEGAUX :

Afin d’éviter des problèmes ML concernant le choix du mode d’accouchement, un certain nombre de mesures doivent être cependant rappelées :
Nécessité d’établir un dossier obstétrical complet et clair
Nécessité d’expliciter le choix obstétrical à la patiente
Respect de certaines CI absolues à la VB :
Utérus multi-cicatriciel (3 ou +)
DFP manifeste
ATCD de rupture utérine

La plus extrême prudence doit être observée dans les cas limités qui ne constituent pas de CI absolues à l’accouchement par VB : PRT siège, GG, utérus bi-cicatriciel.

S’il n’est pas obligatoire de réaliser une pelvimétrie avant de décider du mode d’accouchement, celle-ci nous parait très intéressante lorsqu’il existe un doute pour les dimensions du bassin.

Surveillance du travail doit être rigoureuse, la pratique d’une RU systématique, si elle n’apparait pas absolument obligatoire, elle nous parait cependant une très sage précaution. L’utilisation d’ocytociques ou d’analgésie péridurale mais sous stricte surveillance.