GROSSESSE MULTIPLE
GROSSESSE MULTIPLE
DEFINITION : c’est le développement simultané de 2 fœtus ou plus dans la même cavité utérine. Sa fréquence est de 1.13%.
Ces difficultés vont résulter de la distension anormale de la cavité utérine avec pour principaux risques :
L’avortement
L’accouchement prématuré.
PATHOGENIE :
Grossesse bi ovulaire ou dizygote : elle correspond à une double fécondation (2ovules avec 2
spermatozoïdes) qui donne naissance a 2 œufs différents, ce sont des faux jumeaux.
Grossesse uniovulaire ou monozygote : un seul œuf se divise plus ou moins précocement donnant naissance a 2 êtres identiques. Dans cette variété il existe presque toujours des anastomoses entre les 2 circulations placentaires (risque du syndrome transfusé-transfuseur).
Si division de l’œuf au stade des 2 premières blastomères : c’est une grossesse bi choriale biaminiotique (2placenta, 4membranes : amnios, chorion, chorion, amnios)
Si division au stade morula (5-6j après la fécondation) : c’est une grossesse mono choriale diaminiotique (1placenta ,2membranes : amnios, amnios).
Si division après la gastrulation (15j après la fécondation : stade du tube neural) : c’est une grossesse mono choriale monoaminiotique (le risque de tératogenèse est augmenté).
CLINIQUE :
Interrogatoire :
Notion familiale de gémellité
Notion d’un traitement par les inducteurs de l’ovulation (CLOMID)
Signes fonctionnels : exagération des signes sympathiques de grossesse en rapport avec l’hyperactivité placentaire
Examen physique :
Inspection :
L’abdomen est anormalement distendu surtout dans les derniers mois de grossesse avec multiplicité et intensité des mouvements fœtaux
La hauteur utérine est supérieure à l’âge gestationnel
Palpation :
Hauteur uterine supérieur a l’âge gestationnel
Perception de 3 ou 4 pôles fœtaux du même coté ou du coté différents du pelvis
Auscultation : 2 foyers de BCF distinct séparés par une zone de silence
TV : fréquemment on a l’engagement d’un des 2 pôles fœtaux dés le 7éme mois.
Au total, le dg est possible devant les signes cliniques suivants :
Exagération des signes sympathiques
La Hauteur utérine dépasse l’âge gestationnel
Notion de grossesse gémellaire dans la famille
Perception de nombreuses parties fœtales
Perception de 2 foyers distincts de BCF
Parfois l’examen est gêné par un excès de liquide amniotique, il est alors nécessaire de recourir a des examens complémentaires.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Taux de prolon : est supérieur à celui d’une grossesse normal. Il dépasse 100000
Echographie : dg le plus précoce (8-10 SA : signe de lambda présent → grossesse dizygote, absence de ce signe→ grossesse monozygote)
Radio du contenu utérin : peut être faite qu’après 7 mois qui révèle 2 squelettes fœtaux.
ECG fœtal : qui révèle 2 séries de complexes cardiaques fœtaux.
DG ≠ :
Mole hydatiforme :
Utérus gros
Métrorragies
Signes sympathiques exagérés
Taux de prolan dépasse 100000
C’est l’échographie qui redresse le dg en montrant une image en flocon de neige
Gros enfant : l’échographie qui montre un seul fœtus
Hydraminios : il accompagne souvent la grossesse gémellaire
Kyste de l’ovaire :
Il n’y a pas de ballottement fœtal
Au TV associé à l’examen de l’abdomen on retrouve un sillon de séparation qui sépare le kyste de l’utérus.
Fibrome utérin : a l’examen il n’y a pas de sillon de séparation ni de ballotement. L’échographie confirme le dg.
EVOLUTION ET COMPLICATIONS : L’évolution n’est pas toujours favorable
Interruption de grossesse : avortement ou accouchement prématuré
Mort in utero de l’un des 2 fœtus : généralement la grossesse dizygote
L’hydraminios : retrouvé entre le 4ème-6ème mois de grossesse
Toxémie gravidique : qui peut se compliquer d’une éclampsie ou d’un HRP
Iso immunisation rhésus et placenta prævia : a cause de la surface placentaire qui dépasse le segment inferieur
ACCOUCHEMENT : le plus souvent les fœtus se présentent en position longitudinale et l’accouchement se fait en 3 temps :
Accouchement du 1er jumeau : le plus souvent il est normal ; cependant parfois il est assez lent malgré le petit volume d’un des enfants du fait de la sur-distension utérine responsable d’anomalies de contraction d’une part et de la mauvaise accommodation de la tête d’autre part.
Il est a noté qu’après la rupture de la poche des eaux le risque de la procidence du cordon est majoré.
Intervalle de repos : c’est une phase de rémission clinique caractérisée par l’arrêt des contractions utérines. Cette phase ne doit pas dépasser 15-20min.
Accouchement du 2éme jumeau : après cet intervalle libre il faut vérifier que le 2ème jumeau est en position longitudinale et s’il y’a une 2ème poche des eaux.
L’obstétricien entame la rupture artificielle de la PDE et place une perfusion de Syntocinon (pas avant le 1ér accouchement → risque de rupture utérine, et si l’intervalle libre augmente on place la perfusion).
La délivrance est commune au 2 jumeaux, la complication redoutée est l’hémorragie du faite de l’importance de la masse placentaire qui déborde souvent le segment inferieur et aussi d’une mauvaise rétraction utérine.
C.A.T :
Pendant la grossesse :
Nécessité d’un dg précoce
Mettre la femme au repos : DLG pour favoriser la circulation et les échanges foeto-placentaires.
Traiter tous signes d’une toxémie gravidique
Surveillance des BCF
Déceler un éventuel hydraminios clinique et échographique
Traiter toute menace d’avortement ou d’accouchement prématuré
Pendant le travail : l’accouchement doit se faire dans un milieu hospitalier avec surveillance des contractions utérines, dilatation du col et des BCF
Le 1ér accouchement : respecter la poche des eaux jusqu'à la dilatation complète du col et si l’expulsion n’aura pas lieu après 1h de dilatation complète on doit procéder a l’application d’un forceps si la tête est engagé sinon indication de la voie haute
Après l’accouchement du 1ér jumeau : 2 gestes sont indiqués :
Clamper le cordon du 1ier
Vérifier que le 2éme jumeau est en position longitudinale : s’il est en position transversale il faut immédiatement le verticaliser par une version par manœuvre interne et l’extraire car la reprise des contractions utérines risque fortement de le fixer en présentation transversale.
Le 2éme accouchement : doit avoir lieu 15-20min après le 1er, s’il tarde on à recours à une perfusion d’ocytociques : Syntocinon 5UI dans 500cc de SGI en 8-12 gouttes/min.
Après la délivrance ; l’injection de 2 ampoules de Methergin en IM est fortement conseillé car elle permet une bonne rétraction utérine et éviter l’hémorragie après avoir éliminé une contre indication (HTA, cardiopathies : dans ce cas on utilise l’ocytocine).
L’examen du placenta : permet d’élucider le type de grossesse gémellaire et de confirmer son intégrité.
N.B : dans la grossesse gémellaire, les dystocies graves sont exceptionnelles à type :
D’enroulement du coron (grossesse monoaminiotique)
Risque d’accrochage des pôles fœtaux : du a l’accouchement et a l’engagement simultané de 2 pôles fœtaux qui risque d’entrainer la mort fœtal et la rupture utérine donc il est fortement indiqué de ne jamais faire l’accouchement des 2 fœtus a la fois et en cas de difficulté (présentation transversal du 1ier jumeau, dystocie dynamique, risque d’accrochage) la voie haute est fortement indiquée.
DEFINITION : c’est le développement simultané de 2 fœtus ou plus dans la même cavité utérine. Sa fréquence est de 1.13%.
Ces difficultés vont résulter de la distension anormale de la cavité utérine avec pour principaux risques :
L’avortement
L’accouchement prématuré.
PATHOGENIE :
Grossesse bi ovulaire ou dizygote : elle correspond à une double fécondation (2ovules avec 2
spermatozoïdes) qui donne naissance a 2 œufs différents, ce sont des faux jumeaux.
Grossesse uniovulaire ou monozygote : un seul œuf se divise plus ou moins précocement donnant naissance a 2 êtres identiques. Dans cette variété il existe presque toujours des anastomoses entre les 2 circulations placentaires (risque du syndrome transfusé-transfuseur).
Si division de l’œuf au stade des 2 premières blastomères : c’est une grossesse bi choriale biaminiotique (2placenta, 4membranes : amnios, chorion, chorion, amnios)
Si division au stade morula (5-6j après la fécondation) : c’est une grossesse mono choriale diaminiotique (1placenta ,2membranes : amnios, amnios).
Si division après la gastrulation (15j après la fécondation : stade du tube neural) : c’est une grossesse mono choriale monoaminiotique (le risque de tératogenèse est augmenté).
CLINIQUE :
Interrogatoire :
Notion familiale de gémellité
Notion d’un traitement par les inducteurs de l’ovulation (CLOMID)
Signes fonctionnels : exagération des signes sympathiques de grossesse en rapport avec l’hyperactivité placentaire
Examen physique :
Inspection :
L’abdomen est anormalement distendu surtout dans les derniers mois de grossesse avec multiplicité et intensité des mouvements fœtaux
La hauteur utérine est supérieure à l’âge gestationnel
Palpation :
Hauteur uterine supérieur a l’âge gestationnel
Perception de 3 ou 4 pôles fœtaux du même coté ou du coté différents du pelvis
Auscultation : 2 foyers de BCF distinct séparés par une zone de silence
TV : fréquemment on a l’engagement d’un des 2 pôles fœtaux dés le 7éme mois.
Au total, le dg est possible devant les signes cliniques suivants :
Exagération des signes sympathiques
La Hauteur utérine dépasse l’âge gestationnel
Notion de grossesse gémellaire dans la famille
Perception de nombreuses parties fœtales
Perception de 2 foyers distincts de BCF
Parfois l’examen est gêné par un excès de liquide amniotique, il est alors nécessaire de recourir a des examens complémentaires.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Taux de prolon : est supérieur à celui d’une grossesse normal. Il dépasse 100000
Echographie : dg le plus précoce (8-10 SA : signe de lambda présent → grossesse dizygote, absence de ce signe→ grossesse monozygote)
Radio du contenu utérin : peut être faite qu’après 7 mois qui révèle 2 squelettes fœtaux.
ECG fœtal : qui révèle 2 séries de complexes cardiaques fœtaux.
DG ≠ :
Mole hydatiforme :
Utérus gros
Métrorragies
Signes sympathiques exagérés
Taux de prolan dépasse 100000
C’est l’échographie qui redresse le dg en montrant une image en flocon de neige
Gros enfant : l’échographie qui montre un seul fœtus
Hydraminios : il accompagne souvent la grossesse gémellaire
Kyste de l’ovaire :
Il n’y a pas de ballottement fœtal
Au TV associé à l’examen de l’abdomen on retrouve un sillon de séparation qui sépare le kyste de l’utérus.
Fibrome utérin : a l’examen il n’y a pas de sillon de séparation ni de ballotement. L’échographie confirme le dg.
EVOLUTION ET COMPLICATIONS : L’évolution n’est pas toujours favorable
Interruption de grossesse : avortement ou accouchement prématuré
Mort in utero de l’un des 2 fœtus : généralement la grossesse dizygote
L’hydraminios : retrouvé entre le 4ème-6ème mois de grossesse
Toxémie gravidique : qui peut se compliquer d’une éclampsie ou d’un HRP
Iso immunisation rhésus et placenta prævia : a cause de la surface placentaire qui dépasse le segment inferieur
ACCOUCHEMENT : le plus souvent les fœtus se présentent en position longitudinale et l’accouchement se fait en 3 temps :
Accouchement du 1er jumeau : le plus souvent il est normal ; cependant parfois il est assez lent malgré le petit volume d’un des enfants du fait de la sur-distension utérine responsable d’anomalies de contraction d’une part et de la mauvaise accommodation de la tête d’autre part.
Il est a noté qu’après la rupture de la poche des eaux le risque de la procidence du cordon est majoré.
Intervalle de repos : c’est une phase de rémission clinique caractérisée par l’arrêt des contractions utérines. Cette phase ne doit pas dépasser 15-20min.
Accouchement du 2éme jumeau : après cet intervalle libre il faut vérifier que le 2ème jumeau est en position longitudinale et s’il y’a une 2ème poche des eaux.
L’obstétricien entame la rupture artificielle de la PDE et place une perfusion de Syntocinon (pas avant le 1ér accouchement → risque de rupture utérine, et si l’intervalle libre augmente on place la perfusion).
La délivrance est commune au 2 jumeaux, la complication redoutée est l’hémorragie du faite de l’importance de la masse placentaire qui déborde souvent le segment inferieur et aussi d’une mauvaise rétraction utérine.
C.A.T :
Pendant la grossesse :
Nécessité d’un dg précoce
Mettre la femme au repos : DLG pour favoriser la circulation et les échanges foeto-placentaires.
Traiter tous signes d’une toxémie gravidique
Surveillance des BCF
Déceler un éventuel hydraminios clinique et échographique
Traiter toute menace d’avortement ou d’accouchement prématuré
Pendant le travail : l’accouchement doit se faire dans un milieu hospitalier avec surveillance des contractions utérines, dilatation du col et des BCF
Le 1ér accouchement : respecter la poche des eaux jusqu'à la dilatation complète du col et si l’expulsion n’aura pas lieu après 1h de dilatation complète on doit procéder a l’application d’un forceps si la tête est engagé sinon indication de la voie haute
Après l’accouchement du 1ér jumeau : 2 gestes sont indiqués :
Clamper le cordon du 1ier
Vérifier que le 2éme jumeau est en position longitudinale : s’il est en position transversale il faut immédiatement le verticaliser par une version par manœuvre interne et l’extraire car la reprise des contractions utérines risque fortement de le fixer en présentation transversale.
Le 2éme accouchement : doit avoir lieu 15-20min après le 1er, s’il tarde on à recours à une perfusion d’ocytociques : Syntocinon 5UI dans 500cc de SGI en 8-12 gouttes/min.
Après la délivrance ; l’injection de 2 ampoules de Methergin en IM est fortement conseillé car elle permet une bonne rétraction utérine et éviter l’hémorragie après avoir éliminé une contre indication (HTA, cardiopathies : dans ce cas on utilise l’ocytocine).
L’examen du placenta : permet d’élucider le type de grossesse gémellaire et de confirmer son intégrité.
N.B : dans la grossesse gémellaire, les dystocies graves sont exceptionnelles à type :
D’enroulement du coron (grossesse monoaminiotique)
Risque d’accrochage des pôles fœtaux : du a l’accouchement et a l’engagement simultané de 2 pôles fœtaux qui risque d’entrainer la mort fœtal et la rupture utérine donc il est fortement indiqué de ne jamais faire l’accouchement des 2 fœtus a la fois et en cas de difficulté (présentation transversal du 1ier jumeau, dystocie dynamique, risque d’accrochage) la voie haute est fortement indiquée.
Commentaires
Enregistrer un commentaire