INSULINOTHERAPIE

INSULINOTHÉRAPIE

INSULINOTHÉRAPIE

INTRODUCTION :
Dans l’insulinothérapie les doses ne sont pas le même pour tous les malades, de là tous diabétique diagnostiqué pour la 1ére  fois doit être hospitalisé.

Le but de cette hospitalisation :

Fixer la dose : dose personnelles corrélé a l’état de la sécrétion du pancréas.

L’éducation du diabétique

Bilan initial : Ophtalmologique (fond d’œil), Cardiaque (ECG) et Rénal
L’insulinothérapie est indiquée dans le diabète type I et certains diabète de type II.

 L’INSULINE :

Seule hormone hypoglycémiante formée de 2 chaines peptidiques A et B

Classification : on les classes en fonction de leurs :

Natures :
Animale : porc, bœuf
Semi-synthétique
Synthétique
Humaine
Analogue

Durée d’action : définie le schéma
 thérapeutique, 3 types d’insulines :
D’action rapide : 6h
Intermédiaire : 10 – 12h
Prolongée : 24h

Délai d’action :
Rapide : 30min, pic max 2-3 heures
Intermédiaire : 1-1h30, pic max 5-6heures
Prolongée : 2-2h30, pic max 8-10heures

Donc chaque insuline se caractérise par :

Le délai d’action : après injection elle met un certain temps pour agir.

La durée d’action : après cette durée il faut renouveler l’injection d’insuline.

Le pic d’action : à ce moment là peut survenir le malaise hypoglycémique (il faut manger à ce moment)

Schémas thérapeutiques : découle directement de la durée d’action de l’insuline

04 inj /24h : insuline rapide /06 h 
03 inj /24h : 02 Rapides (matin et 14h) + 01 Intermédiaire (le soir)
→  Utilisée pour obtenir l’équilibre

02 inj /24h : 02 Intermédiaires (matin et soir)
01 inj /24h : 01 prolongée (le matin)
→    Utilisée pour maintenir l’équilibre

Indications / Avantages et inconvénients :

Schéma a 4 injections : Schéma passager il faut mesurer la glycémie avant toute injection, on obtient rapidement l’équilibre.
Indications : diabète déséquilibré (infection, chirurgie, après un coma)
Avantages : équilibre le plus rapidement possible
Inconvénients : plusieurs injections /jour

Schéma a 3 injections :
Indication : les même que le premiers schéma
Avantages : laisser le malade se reposer la nuit
Inconvénients : nombre d’injection

Schéma a 2 injections : meilleur insulinothérapie chez le sujet jeune équilibré
Indications : diabète type I équilibré
Avantages : permet de maintenir l’équilibre

Schéma a 1 injection : insulinothérapie de confort
Indications : sujet équilibré, âgé.
Inconvénients : l’équilibre n’est pas parfait (délai d’action 3h)

N.B : L’hypoglycémie est plus grave chez le sujet âgé que chez le sujet jeune, parce qu’elle va détruire le peu de neurone qui restent.

La grossesse : (analogues CID)

La glycémie normale : <  1g/l

La glycémie post prandiale : <  1,20g

Schéma : Pour obtenir un équilibre parfait on utilise le schéma classique (4inj) :
2inj  intermédiaires (matin et soir) + bolus d’insuline rapide au moment des repas

Insuline génétique analogue : 2 chaines polypeptidique ou on a remplacé quelques acides aminés :

Ultra rapide : HUMALOG® = LYSPRO ; NOVORAPID
Délai d’action : 10 – 15min
Durée d’action : 3h (durée de la digestion « 3à4h » donc pas d’hypoglycémie postprandiale et le patient peut manger sans attendre l’effet de l’insuline.
Le pic max : 1h30
C.I : femme enceinte, enfant < 10ans

Les différentes insulines commercialisées :

Insulines rapides : délai d’action : 30 à 45 min/ durée d’action : 6 à 8h
Insuman = Insudal
Actrapid Humaine(HM)
Umuline, Insuman)

Analogue rapide : délai d’action : 5 min/ durée d’action : 3h
Humalog
NovoRapid

Intermédiaire ou semi retard :
NPH  délai d’action 1h30, durée d’action 16h (insuline préféré de la femme enceinte)
Insulatar et umuline durée d’action 12h

Insuline retard :
IPZ : « insuline protamine zinc » délai d’action 3h, durée d’action 24h
Lantus  «insuline glargine» très longue durée : c’est une insuline basale (agit en plateau)

Mélange :
Mixtard : insuline rapide + insuline intermédiaire (insulitard)
Mixtard 30 (30% actrapid + 70% insulinatard)
Il existe la mixtard 10 – 20 – 30 – 40 – 50

Profil (umuline) : 10 -20 -30 - 40

Bi-phasique : analogue intermédiaire : Novomix 30.

Meilleur schéma du sujet jeune : Basal – Bolus
1 basal (Lantus®) + 2 ultrarapide : midi et soir (Novorapid)
Indication : diabète du sujet jeune équilibré
Les insulines analogues ne sont pas données chez les enfants : femme enceinte.

Bi-phasique : 2 Novomix.

TECHNIQUES D’INJECTION ET SITE D’INJECTION :

Seringues d’injections : 1ml = 100UI
Stylo : jetable ou rechargeable.

Sites d’injection : injection S/c en soulevant la peau et perpendiculairement.
Si intra dermique → lipo-dystrophie
Si IM → hypoglycémie
On doit faire alterner les sites d’injections
Face latérale des bras
Face antérieure des cuisses

Signes d’hypoglycémie : signes d’alarme neurologique du système sympathique :

Coma : signes neurologiques

Signes mineurs : signes sympathiques (catécholamines → vasoconstriction)
Palpitation : crampe vasculaire
Sensation de faim douloureuse : Crampe d’estomac
Sueur

EDUCATION DU DIABETIQUE :

Carnet du diabétique :
Il est journalier : il comprend la glycémie, chimie des urines.

Mentionner s’il ya :
Infection
Poids
Menstruations
Consultation : généralement mensuelle

Examen clinique complet : tous les trimestres ECBU

Poids : si le poids augmente → grossir (déséquilibre de la glycémie ou œdème hyperglycémie)
Examen des pieds.
Examen des d’injection (lipoatrophie ou lipohypertrophie)

Phénomène de Somogy : incident fréquent chez le diabétique mal équilibré :
Augmentation du poids + hypoglycémie nocturne
le foie entraine une augmentation de la glycémie matinale à 3 g/l


DOSAGE : on donne les doses par tâtonnement pour éviter l’hyperglycémie.

Pour chaque croix de sucre dans les urines : on donne 3UI d’insuline.

Pour chaque croix d’acétone dans les urines : on donne 5UI d’insuline.

On augmente : par pallier de 2UI pour éviter l’hypoglycémie jusqu’à disparition du sucre et d’acétone.

Le seuil rénal du glucose chez le sujet jeune est de 1,60g/l.

Etat d’insulino-résistance : 90% des cas → infection (le patient reçoit de l’insuline mais il y a apparition d’acétone dans les urines → insulino-résistance → CAT : il faut traiter l’infection)

Même si la dose d’insuline est insuffisante il n y pas en principe d’acétone.

TABLEAU ET INTERPRÉTATION :

On prend pour exemple : ++ de sucre et + d’acétone → 12UI ; puis ++ de sucre et 0 acétone → on augmente de 2 UI → 14 UI.
Les urines  de 12h  reflètent l’équilibre du matin et celles du soir reflètent l’équilibre de 12h.
Augmenter la dose le matin si hypoglycémie a midi
Augmenter la dose de midi si hypoglycémie le soir


Cas    MATIN    MIDI    SOIR    Traitement (ex)      
1    S = 0,         Ac = 0    S = 0,        Ac = 0    S = 0,         Ac = 0    14 -14-14      
2    S = 0,        Ac = 0    S = ++,      Ac = 0    S = +,        Ac = 0    16 -16-14      
3    S = ++,      Ac = 0    S = ++,     Ac = 0    S = 0,        Ac = 0    16-14-16      
4    S = ++,      Ac = +      S = ++,     Ac = +    S = ++,       Ac = +          
5    S = +++,  Ac = ++    S = +++,     Ac = ++    S = +++,  Ac = ++          
6    S = 0,         Ac = 0    S = 0,         Ac = ++    S = 0,      Ac = ++    12 -12 -14      
7    S = ++,      Ac = 0    S = 0,       Ac = 0    S = 0,      Ac = ++       

1er cas : Diabétique équilibré

2ème cas : Hyperglycémie à midi et  le soir
→ augmenté les doses de 2UI le matin et à midi

3ème cas :     Hyperglycémie matinale et à midi
→ augmenté les doses de 2UI le soir et le matin

4ème cas : Déséquilibre dans les sens hyperglycémique ;
C’est le cas d’insulino-résistance due à une infection :
Traiter l’infection, ou
Augmenter les doses et trt de l’infection puis remettre les doses a la normale.


5ème cas : Déséquilibre dans les sens hyperglycémique;
C’est le cas de coma acidocétosique (traitement de l’acidocétose) même s’il est conscient : réanimation + voie IV

6ème cas : Déséquilibre dans les sens hypoglycémique :
Diminuer les doses du matin et de 12h (12-12-14)
Donner a mangé au moment des hypoglycémies

7ème cas : déséquilibre
Hypoglycémie nocturne
Hyperglycémie matinal
12 normal                l’effet SOMOGY
Prise de poids (mal équilibré)

Eduquer le malade
Diminuer les doses d’insuline de 6UI et  reprendre l’équilibre.
Pour compenser l’hypoglycémie nocturne le foie secrète une grande quantité de glycogène → hyperglycémie matinale → ne pas augmenter les doses (faute)
Surveillance :
ECG + Echographie + FO → tous les ans
S’il ya une complication tous les 6 mois
Bilan rénale tous les 6 mois s’il ya une complication tous les 3 mois.