LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

DEFINITION : la primo-infection tuberculeuse est l’ensemble des manifestations cliniques, biologiques et radiologiques dues à la pénétration du BK dans l’organisme.
     Les autres formes sont l’ensemble des signes dus à la réactivation d’anciennes lésions
INTERET
Frequence : 20 000/ans malgré vaccination.
Morbidité : recrudescence due aux mauvaises conditions socio économique
mortalité : due aux complications
Prévention : par la vaccination BCG, dépistage et traitement des cas.
Problème : résistance aux antituberculeux.
EPIDEMIOLOGIE
Agent causal : « bacille de Koch » mycobacterium tubeculosis hominis et bovis (TBC ggaire → ADP cevicales), BAAR

Caractéristiques: c’est un bacille aérobie stricte qui se reproduit toutes les 20h, résiste aux conditions physiques mais sensible a la lumière du soleil.

La contamination : aérienne, par les gouttelettes émises lors de la toux.

ANATOMO-PATHOLOGIE

Chancre d’inoculation : au point de pénétration du BK, se produit au foyer nodulaire avec réaction exsudative initiale puis caséification et réaction folliculaire avec cellules épithéloides et géantes.

Au niveau du poumon: plusieurs nodules se réunissent pour former un bloc de caséum.
Au niveau des muqueuses : le nodule s’ulcère.

L’évolution se fait vers la sclérose laissant une cicatrice parfois calcifiée.

L’ADP satellite : traduit la dissémination lymphatique.

La caverne : Lorsque le caséum se ramollit, il est éliminé par une bronche créant une caverne qui devient le siège d’une intense multiplication de BK, elle est responsable de sa chronicité, de son extension progressive et de sa contagiosité.

CLINIQUE :

Primo infection latente:
Clinique et Télé thorax normaux
IDRT (+)
N.B : le processus c’est arrêté avant le stade de nécrose caséeuse.

Primo infection patente :

Signes généraux :
Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
Fièvre au long cours, sueurs nocturnes
Erythème noueux : nouures de 0,5 à 2 cm de diamètre enchâssées dans le derme, douloureuses à la palpation, rouges violacées, siégeant à la face d’extension des membres inf (≠ RAA, sarcoidose, médicaments).

Kérato conjonctivite phlyctenulaire unilatérale : avec photophobie et larmoiement.

Thypho bacillose de Landouzy : fièvre 39-40°, SPM discrète mais l’état générale est conservé.

Septicémie tuberculeuse : avec hépatosplénomégalie  et milliaire : survient chez les immunodéprimés et malades traités par immunosuppresseurs.

Toux chronique : tenace parfois coqueluchoide avec dyspnée asthmatiforme due à la compression d’une bronche par une ADP.

Pneumonie aigue

Pleurésie séro fibrineuse

Primo infection buccale : masse sous maxillaire avec ADP homolatérale évoluant vers la fistulisation, l’ulcération cutanée se ferme en qlq semaines et laisse une cicatrice rétractée, violacée puis dépigmentée.

Primo infection intestinale : « TBC ggaire intestinale »

Formes compliquées :

Dissemination lymphohématogène :

Milliaire     
Méningite     
Pleurésie, Péricardite, Péritonite ou polysérrite
TBC ostéoarticulaire, urogénitale, ggaire périphérique

TBC pulmonaire Iaire progressive : chez l’enfant immunodéprimé ou l’adolescent ; c’est une lésion pulmonaire Iaire qui au lieu de régresser, augmente rapidement de taille, tandis que son centre se caséifie et s’ouvre dans une bronche faisant apparaitre une caverne primaire :

Fièvre                                 
Amaigrissement
AEG 

Complications foudroyantes :

Mort par asphyxie chez le NRS après fistulisation d’une volumineuse ADP para trachéale droite.
Pneumo thorax suffoquant
Hémopathies foudroyantes
Complications foudroyantes :
DDB secondaire a une atélectasie (si + de 15j).
Insuffisance respiratoire
Bilan

Radiologie :

Chancre d’inoculation : opacité unique de petite taille située vers les bases.
Lymphangite : trainée fine, linéaire allant du chancre vers l’ADP satellite.                 
ADP : médiastinale, para trachéale Dte ou Gche ; si elle est volumineuse → image en cheminé.
Trouble de la ventilation « Emphysème ou Atélectasie » : peuvent être dus a une compression extrinséque (ADP) ou intrinséque (granulome endobronchique).

Epanchement pleural
Pneumo thorax : par rupture d’emphyséme
Milliaire
IDRT : injection intra dermique de 0,1 ml de tuberculine sur la face ant de l’avant bras.
Lecture après 72h : c’est une papule indurée en peau d’orange  > 10mm.
 IDRT (-) n’élimine pas le Dg
Faux (-) :

Mauvaise tuberculine.
Mauvaise technique.
Trt immunosupresseur, CTC
Mal nutrition
Maladie anergisante (ex : Hodgkin)
Bactériologie :

3 Tubages gastriques : à l’aide d’une sonde gastrique, une partie du contenu de l’estomac le matin au réveil, 3j de suite,
Si les 3 prélèvements sont  (-) refaire 3 autres, si (-) encore 3 autres (max 9)

Recherche de BK dans les liquides de ponction : lombaire, pleurale ou d’ascite.

Culture : du tubage gastrique, LCR, liquide pleurale, d’ascite, des urines, du sang sur le milieu de Loewenstein Jensen
F.O : a la recherche :
Des tubercules choroïdes de Bouchut : (milaire)
Signes d’HIC (Œdème papillaire)
Enquête familiale : télé thorax + IDRT chez tous les membres vivant sous le même toit.
TRAITEMENT:
Les médicaments :
Isoniazide : 5mg/kg/j
Effets IIaire : troubles digestifs, hyper excitabilité, euphorie, hépatotoxicité, hypersensibilité généralisée, neuropathies périphériques, convulsion.
Rifampicine : 10mg/kg/j
Effets IIaire :
Mineurs : nausées, vomissement, coloration rouge des urines, des larmes et de la salive, érythème,  prurit.
Majeurs : choc anaphylactique, thrombopénie, anémie, IRA   

Pyrazinamide : 25mg/kg/j

Effets IIaire : hypersensibilité cutanée, arthralgie, hépato toxicité.
Ethambutol : 15mg/kg/j
Effets IIaire : névrite optique rétrobulbaire avec dyschromatopsie.
sTREPTOMYCINE : 15mg/kg/j
Effets IIaire : oto et néphrotoxicité
   
Présentation :

Streptomycine : AMP= 0,5 et 1g
Ethambutol: CP= 400mg
RH : CP= 30mg – 60mg

RHZ : CP= 30 – 60 – 150mg

RHZE : CP= 150 –75 –  400 - 275 mg

Schémas:
Antituberculeux:

« 2SRHZ / 4RH » : Méningite tuberculeuse avec ou sans milliaire

« 2ERHZ / 4RH » : > 15Kg

TBC pulmonaire BK (+)
TBC pulmonaire BK (-) mais présence d’opacités étendues segmentaires ou lobaires ou disséminés (miliaire)
TBC extra pulmonaire sévère, vertébrale, rénale, péricardique

« 2RHZ / 4RH » : quelque  soit l’âge

ADP médiastinale simple ou avec troubles de ventilation
TBC des séreuses (pleurésie, péritonite)
Adénite superficielle
Autres localisations extra pulmonaire
Les CTC: « prednisone » : 1 à1, 5 mg/kg/j pendant 4 à 6 semaines
Indications :

ADP médiastinale + Troubles de ventilation,
TBC des séreuses (pleurésie, péritonite, péricardite)
Milliaire, méningite
 Granulome endobronchique.
Contre indications : caverne car risque de dissémination → miliaire
Bilan pré-thérapeutique :
NFS
Bilan rénal (urée, créa)
Bilan hépatique (TGO, TGP, TP, phosphatases alcalines)
Surveillance : « primo-infection »
2, 4 et 6ème  mois avec  cliché thoracique au 2 et 6ème mois ; puis tous les 6 mois.
Si interruption du traitement → recommencer du début
  
Remarque ;
En cas des ATCD d’hépatites ou épilepsies  on réduit les doses de rifampycine à 8mg et isoniazide à 4 mg.
En cas de néphropathies éviter la streptomycine   et   l’ethambutol.