Fièvre Méditerranéenne Familiale (FMF)

La maladie périodique, ou fièvre méditerranéenne familiale, est la plus connue des maladies inflammatoires récurrentes héréditaires, regroupées sous le nom de maladies auto-inflammatoires.
La maladie périodique atteint de manière prédominante les sujets originaires de l’Est méditerranéen,. Elle se transmet sur le mode autosomique récessif, avec pénétrance incomplète. Le gène de la maladie périodique, MEFV, est localisé sur le chromosome 16. Il code pour une protéine, appelée pyrine ou marénostrine, qui est probablement impliquée dans le processus inflammatoire. Les premiers accès apparaissent dans la plupart des cas avant l’âge de 20 ans, exceptionnellement après 40 ans. Leur durée est de quelques jours ; des accès prolongés sur plusieurs semaines ont été observés pour les localisations articulaires. Une fièvre, parfois de type pseudo-palustre, peut accompagner des symptômes divers, dont les plus fréquents sont abdominaux, articulaires, pleuraux et cutanés.
La crise aiguë abdominale, la plus classique des localisations, simule une urgence abdominale. L’atteinte musculo-squelettique se traduit par des épisodes d’inflammation articulaire, monoarthrite plus souvent qu’oligoarthrite, et par des douleurs musculaires. Les accès sont le plus souvent brefs et totalement réversibles. Des accès douloureux thoraciques correspondant à une inflammation pleurale, des éruptions cutanées d’allure érysipéloïde ont été observés.
Les symptômes aigus disparaissent entre les crises, mais peuvent persister une hépato-splénomégalie, des adénopathies ou des anomalies du fond d’œil.
Un syndrome biologique inflammatoire sans particularité est observé, accompagné d’une hyperleucocytose modérée pendant les accès.

Historique

• Forme abdominale 1945 Siegal à New York, péritonite paroxystique bénigne
• Décrite en 1951 par Cattan et Mamou à Paris
• 1992 gène de l'affection est localisé sur le bras court du chromosome 16.
• 1972 : colchicine

Épidémiologie

• Juifs séfarades 29 % (originaires d'Afrique du Nord)
• Arméniens 53 %
• Arabes du Levant.8 %
• Juifs ashkénazes 3 %
• Turcs 4 %
• Pas d'atteintes
  • Arabes, aucun péninsule arabique (Arabie Saoudite, Koweït, Qatar, Émirats et Yémen) ou au Soudan.
  • Irak et la Haute Égypte sont deux régions non méditerranéennes touchées.
• Majorité des cas, la maladie ne touche qu'une seule génération.
• Symptomatologie clinique diffère selon les ethnies.
  • accès thoraciques ->Arméniens,
  • articulaires -> Juifs
  • amylose -> Juifs séfarades originaires d'Afrique du Nord

Aspects cliniques

• Age du début
  • première décennie dans 53 % des cas,
  • deuxième 29 %
  • troisième 14 %
  • quatrième 3 %
  • après 40 ans, dans 1 % des cas
• Les accès
  • accès aigus fébriles
  • localisation abdominale
  • articulaire
  • thoracique
  • cutanée.
  • dure de 1 à 3 jours
  • accès se répètent de façon imprévisible sans caractère périodique vrai.
  • Aucun facteur déclenchant
  • volontiers précédés de manifestations prémonitoires
• Au plan évolutif, on distingue
  • formes sévères (une crise par semaine ou davantage),
  • formes moyennes (entre 1 à 3 crises par mois),
  • formes légères (entre 1 à 11 crises par an).
• Entre les accès, le patient va bien
  • présence d'une splénomégalie, 16 à 40 %

L'accès abdominal

• 95 à 100 % des cas
• Inaugural chez la moitié des patients.
• Tableau de la péritonite paroxystique bénigne de Siegal
• Localisée initialement dans l'hypocondre droit, l'épigastre, la fosse iliaque droite,
• Puis diffuse à tout l'abdomen, intense, plie le malade en deux ;
• Associée
  • Malaise avec fièvre,
  • Tachycardie
  • Vomissements
  • Arrêt des matières et des gaz.
  • Défense
  • Contracture localisée ou généralisée,
  • Douleur aux touchers pelviens.
• Ce tableau peut mener à l'intervention chirurgicale :
  • lors de la première crise ;
  • lorsque la crise ne ressemble pas aux crises habituelles ;
  • lorsqu'existent de façon persistante des niveaux liquides sur les clichés d'abdomen sans préparation.
• L'occlusion par strangulation du grêle sur bride est une complication rare mais classique de l'affection.

L'accès thoracique

• Atteinte pleurale
• Rarement péricardique.
• Fréquence selon les ethnies
• Douleur basithoracique intense
• Inhibant l'inspiration
• Dyspnée spectaculaire.
• Epanchement pleural minime est parfois constaté.

Manifestations articulaires

• Fréquence de 60 % chez l'enfant, 30 % chez l'adulte.
• Arthralgies soir effort, fièvre cédant au repos,
• Arthrites mono ou oligoarticulaires genoux chevilles épaules coudes.
• Formes prolongées
  • genou ou la hanche
  • monoarthrite à début brusque se prolongeant des mois,
  • amyotrophie
  • déminéralisation sous-chondrale.
  • La guérison est souvent totale.
• Une arthropathie destructrice chronique possible.
• Antigène HLA-B 27 absent.

Fièvre

• fièvre précède ou accompagne tous les accès.
• absence doute diagnostic.

Manifestations diverses

• Manifestations cutanées
  • placards érythémateux et érysipélatoïdes
  • 15 à 50 cm2
  • tiers inférieur de jambe
  • dos du pied,
  • limites nettes
  • urélevés
  • inflammatoires
  • très douloureux.
  • 2,9 % à 8 %
• Purpura non thrombopénique rare (3 % des cas) ;
• Myalgies fébriles

Diagnostic
critères proposés comprennent :

• Crises fébriles de brève durée se reproduisant à intervalles variables ;
• Manifestations douloureuses abdominales, thoraciques, articulaires, cutanées, accompagnées de fièvre ;
• Absence d'autres causes
  • purpura rhumatoïde
  • périartérite noueuse
  • oedème angio-neurotique familial
  • porphyrie aiguë intermittente
• Existence d'une amylose ;
• Existence de cas familiaux ;
• Appartenance du sujet à une des ethnies touchées.

trois premiers critères doivent être réunis.
trois derniers, inconstants,
Amylose

• Amylose AA.
• Dépôts amyloïdes
  • rein
  • rate,
  • tube digestif
  • surrénales.
  • foie rarement atteint.
• Avant l'introduction de l'hémodialyse et de la transplantation rénale, plus de 70 % des Juifs séfarades mourant d'insuffisance rénale décédaient avant l'âge de 30 ans
• Avant l'utilisation de la colchicine, Pras et al. avaient montré une corrélation inverse entre la prévalence de l'amylose et le nombre de patients survivant après 40 ans
• La colchicine donnée de manière continue à la dose quotidienne de 1 à 2 mg prévient l'apparition de l'amylose rénale.
• La colchicine prévient l'apparition de l'amylose chez les malades dont les accès ne répondent pas à la colchicine ;

Traitement

• La colchicine administrée per os de façon continue à la dose de 1 à 2 mg par 24 h

• traitement préventif efficace des accès de la maladie périodique.
• disparition totale des accès 60 à 75 % des cas ;
• 7 à 10 % des sujets ne répondent pas